1、乡 村 医 生 再 注 册 执 业 申 请 审 核 表 姓 名： 乡村医生资格证书编码： 乡村医生执业证书编码： 填表时间： 2009 年 月 日 四川省卫生厅监制 填 表 说 明 1、本表供申请乡村医 生执业再注册使用。 2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表 1-4 页 由申请人填写，表 5-6 页 由有关部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、学历应填写最高学历。 6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。 7、如填写内容较多，可另加附页。 8、执业范围按乡村医生执业注册中执业范围规定填写。 姓 名 性 别 近期 二寸免冠 正
2、面半身 彩色照片 出生年月 民 族 学 历 所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务任职资格 身份证号码 原执业机构 名称及登记号 原执业 机构地址 邮政编码 获得乡村医生资格的时间 从事乡村医生开始的时间 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证明人 身体和 健康状况 业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间及 考核结果 其他要说 明的问题 及申请的 执业范围 申请人签字： 年 月 日 村民的评价、 建议及投诉 填表人： 年 月 日 村委意见 印 章 负责人： 年 月 日 村医疗卫生 机构上级 主管部门 （乡镇卫生院）意见 印 章 负责人： 年 月 日 县级 卫生行政部门 审核意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编 核准的执业范围： 印 章 负责人： 年 月 日 乡村医生注册 执业证书编码 备 注
