乡村医生 注册健康检查表 指定体检医院名称： 崇州市人民医院 体检日期： 年 月 日 姓 名 性别 出生日期 近照 体检单位骑缝章 工作单位 出 生 地 民族 既往病史 家 庭 史 外 科 甲状腺 脊柱 医师签字： 淋 巴 四肢 肛 门 关节 泌尿生殖器 其 它 内 科 血 压 医师签字： 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 腹部器官 肝 脾 其 它 胸部 X 线透视 医师签字： 心 电 图 医师签字： 转 氨 酶 乙肝表面抗原 化验员签字： 五 官 科 眼 视 力 右 矫正 视力 右 其 它 眼 疾 医师签字： 左 左 耳 听 力 右 耳 疾 左 鼻及鼻窦 疾 病 咽 喉 其 它 主 检 结 果 （以下部分请在符合的项目上用“ ”表示：） 结果： 1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 （如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“ ”表示：） 1、心血管病 6、结核病 2、脑血管病 7、糖尿病 3、慢性呼吸系统病 8、神经或精神疾病 4、慢性消化系统病 9、其它慢性病（具体）： 5、慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日 注册机关意见 注册机关盖章 填报日期： 年 月 日 注： 1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 2、体检后此表交注册机关。
