1、 1 中山大学学生家庭经济情况调查表 填写要求： 1、 学生本人必须据实填写下表，如有虚假一经查实，将给予相应的校纪处分。 2、本调查表用黑色墨水笔或者黑色签字笔填写才有效。 3、院 (系 )要严格根据实际情况进行审核。 校区 校区 （院）系 学 院 系 专业 专业 类别 日期 姓名 姓名 性别 性别 出生年月 出生年月 民族 民族 政治面貌 政治面 目 家庭所在地 家庭住址 现在家庭住址 家址 邮政编码 邮编 原学习（工作） 单位 毕业高中 籍贯 籍贯 家庭电 话 (区号 ) 家电 学号 学号 身份证号码 身份证号 年级 年级 直 系 家 庭 成 员 姓名 年龄 关系 现在何处工作 及职务
2、每月工作收入（元） 家庭电话 （区号） 其他收入 姓名 c1 年龄c1 称谓c1 现工作单位 c1 每 月收入 c1 联系电话 c1 其 它 收入 c1 姓名 c2 年龄c2 称谓c2 现工作单位 c2 每 月收入 c2 联系电话 c2 其 它 收入 c2 姓名 c3 年龄c3 称谓c3 现工作单位 c3 每 月收入 c3 联系电话 c3 其 它 收入 c3 姓名 c4 年龄c4 称谓c4 现工作单位 c4 每 月收入 c4 联系电话 c4 其 它 收入 c4 姓名 c5 年龄c5 称谓c5 现工作单位 c5 每 月收入 c5 联系电话 c5 其 它 收入 c5 姓名 c6 年龄c6 称谓c6
3、 现工作单位 c6 每 月收入 c6 联系电话 c6 其 它 收入 c6 生源类别： 生源类别 家庭月人均收入： 家庭月人均收入 元 /月 学费 金额： 学费金额 元 主 要 社 会 关 系 姓名 年龄 关系 现在何处工作及职务 每月总收入（元） 家庭电话 （区号） 与你家经济联系或供养情况 姓名 s1 年龄s1 称谓s1 现工作单位 s1 每 月收入 s1 联系电话 s1 供养情况 s1 姓名 s2 年龄s2 称谓s2 现工作单位 s2 每 月收入 s2 联系电话 s2 供养情况 s2 姓名 s3 年龄s3 称谓s3 现工作单位 s3 每 月收入 s3 联系电话 s3 供养情况 s3 姓名
4、s4 年龄s4 称谓s4 现工作单位 s4 每 月收入 s4 联系电话 s4 供养情况 s4 家庭借贷款总额： 家庭借贷总额 元 借贷来源： 借贷来源 申请国家助学贷款条件 1 持有入学通知书（或学生证）及具有永久居民身份证。 2 年满 18 周岁且具有完全民事能力。 3 遵纪守法，道德品质良好。学习认真，能正常完成学习任务。 2 4 提供父母双方身份证复印件。 5 提供父母双方工作单位出具的家庭经济状况证明材料（如特殊情况须另附证明。如 残疾证、下岗证、失业证、孤儿、受灾等）。 6 家庭经济特别困难。 7 承诺毕业后按还款协议准时归还贷款。 8 借款人提出贷款（每年最高不超过 6000 元）
5、书面申请（送所在院系）。 困难原因填写说明： 1、学生在下表格左侧栏中对应存在的原因前面划，否则不划任何符号。 2、院 (系 )困难生综合评议工作组在下表右侧栏内对学生划的原因进行审核，如情况属实，在对应的栏上划，如与事实不符，在对应的栏上划。 此栏由学生本人划定 (困难原因及代码 ) 补充 说明 困难原因及代码 补充说明 父 亲 单 位 意 见 每月总收入： 父亲月收入 元（包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等）。 简 述 家 庭 经 济 状 况 父亲情况 父亲单位意见 单位主管签章： 父亲单位主管 单位联系电话（区号）： 父亲单位
6、电话 单位盖章： 父亲单位名称 父亲单位意见日期 每月总收入： 母亲月收入 元（包括：城镇职工、临时工或合同工等的工 资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等）。 3 母 亲 单 位 意 见 简 述 家 庭 经 济 状 况 母亲情况 母亲单位意见 单位主管签章： 母亲单位主管 单位联系电话（区号）： 母亲单位电话 单位盖章： 母亲单位名称 母亲单位意见日期 备 注 备注 说 明 1 如果单位意见空白，主管无签章，无证明单位联系电话，本表无效。 2 单位必须对资料的真实性负责。 3 务农人员必须把农作物和其他收入转换为货币收入。 4 若没有工作单位的须持有街道办事处（镇政府）
7、以上部门证明。 本 人 在 校 生 活 情 况 （该页到校后填写） 何时获哪类奖（助）学金及等级 资助金额 家庭及亲戚月平均供给款 月平均供给款 每月消费额： 每月消费额 参加勤工助学情况及其他收入 其他收入 适合勤工助学的特长 适合勤工助学的特长 宿舍 校内地址 宿舍电话 校内电话 其他联系方式 其他联系方式 4 该 生 家 庭 经 济 情 况 及 生 活 情 况 家庭经济及生活情况 是否特困 生 是否普困生 辅导员（班主任）签名： 辅导员姓名 辅导员意见日期 是否特困生 是否普困生 院 （系） 意 见 院系意见 学生工作负责人签名： 院系负责人 盖章： 院系审批日期 学 校 意 见 学生处意见 盖章： 学生处意见日期 注：请学生本人将已填好的调查表复印三份并于报到时交所在院系，由院系分别送学生处和校区学工办各一份，原 件由学生本人保存。
