1、 - 1 - 中山市基本医疗保险办法 （征求意见稿） 第一章 总 则 第一条 为建立健全我市社会医疗保险制度，保障职工及其他社会成员的基本医疗待遇，根据中华人民共和国社会保险法等有关法律、法规及政策规定，结合本市实际，制定本办法。 第二条 社会医疗保险实行多层次保障制度。基本医疗保险实行普通门诊统筹和住院统筹相结合的方式。参保人在参加基本医疗保险的基础上，可选择参加补充医疗保险。有关补充医疗保险办法、大病医疗保险办法另行制定。 第三条 市社会保险行政部门行使基本医疗保险行政管理职能，负责本办法的组织实施。 市社会保险经办机构负责全市基本医疗保险基金的筹集、管理和待遇给付等业务。 市财政、税务、
2、 发展改革 、 卫生计生 、食品药品监督、工商、审计、民政、农业、 教育和体育 、公安、 编委办 、金融等部门，按照各自职责协同实施本办法。 第 四 条 基本医疗保险遵循建立 全民医疗保障体系的原则 ；坚持“以收定支、收支平衡”的原则；坚持用人单位及个人缴费与集体扶持及政府补贴相结合的原则；坚持医疗保障水平与本市经济社会发展水平和各方面承受能力相适应的原则；坚持 公平与效率相结合、 权利与义务相对等的原则。 - 2 - 第五条 本办法适用于 本市行政区域内 的 国家 机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织 、其他经济组织（以下统称用人单位），以及用人单位 职工 、本市户籍
3、城乡居民（不含职工，下同）、各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生、 按本办法参保累计缴费 满 6 个月以 上的参保人在本市义务教育阶段非本市户籍已积分入学的子女 （以下统称参保人） 。 第六条 本市行政区域内所有用人单位的职工、按月领取本市失业保险待遇的失业人员、 本市户籍 一至六级 残疾军人、 与用人单位终止劳动关系并与我市社会保险经办机构保留工伤保险关系的一至四级工伤职工 ,应参加基本医疗 保险。 下列人员可参加基本医疗保险： （一）本市户籍的城乡居民及灵活就业人员； （二）在本市按月领取城镇职工养老保险待遇或达到法定退休年龄在本市办理了养老保险继续缴费的非本市户籍人员； （三
4、）本市行政区域内各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生； （四） 按本办法参保累计缴费 满 6个月以 上的参保人在本市义务教育阶段非本市户籍已积分入学的子女； （五）其它按国家及省市相关规定可以在本市参加基本医疗保险的人员。 第七条 基本医疗保险缴费基数和缴费比例，可根据本市经- 3 - 济社会发展、职工工资增长、医疗 消费水平以及基本医疗保险基金支出情况，由市 社会保险行政部门 提出方案，报请市政府批准后作相应调整。 市政府在基本医疗保险基金出现支付不足时，协调解决。 第二章 基本医疗保险基金的筹集和管理 第八条 设立基本医疗保险基金，基本医疗保险费实行全市统筹使用。基本医疗保险基
5、金由下列各项构成： （一）用人单位缴纳的基本医疗保险费； （二）个人缴纳的基本医疗保险费； （三）财政补贴； （四）基本医疗保险基金的利息； （五）基本医疗保险费的滞纳金； （六）依法纳入基本医疗保险基金的其他收入。 基本 医疗保险 不设置个人医 疗账户。 第九条 基本医疗保险费以前年度全市职工月平均工资为缴费基数（ 缴费基数取整至十位数，十位奇数下调到顺位偶数，个位数下调为零），按 3.2%的比例进行缴纳，其中 2.5%用于基本医疗保险住院统筹， 0.7%用于 基本医疗保险普通门诊统筹和 家庭医生式服务的部分服务费用 。 第十条 用人单位、参保人 分别 按 以下比例逐 月缴 纳，其中各类全日
6、制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生按以下比- 4 - 例逐年缴纳。 （一）用人单位按缴费基数 2.5的比例缴纳，职工个人按缴费基数 0.7的比例缴纳； （二） 以个人身份参保的本市户籍灵活 就业人员，按缴费基数 3.2%的比例缴纳； （三）除上述两类人群之外的本市户籍城乡居民个人按缴费基数 1.7%的比例缴纳，市、镇（区）两级财政各按缴费基数的 0.75%的比例 对当月参保缴费的本市户籍城乡居民进行补贴； （四） 非本市户籍已积分入学的学生 ， 个人按缴费基数 1.7%的比例缴纳，市、镇（区）两级财政各按缴费基数 0.75%的比例给予补 贴。学生就读学校所在镇（区）承担镇（区）级财政补贴
7、部分； （五）各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生个人按缴费基数 1.7%的比例缴纳，并根据国家、省有关规定，按学校 隶属关系，由同级政府财政按缴费基数 1.5%的比例 给予补贴。 第十一条 本市户籍低保户、低收入家庭成员、城镇“三无人员”、丧失劳动能力的残疾人、农村五保户、 严重精神障碍患者 精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等六种 、 纳入扶贫助学范围的各类全日制高等学校和中等职业学校非本市户籍学生参加基本医疗保险，个人缴费部分- 5 - 由城乡基本医疗救助金全额补贴。 市、镇（区）政府（办
8、事处）或参保单位可根据自身经济情况，对个人缴费部分给予补贴。 第十二条 本市户籍 一至六级 残疾军人，在职职工个人缴费部分和非在职职工 缴纳的基本医疗保险费 由 优抚对象医疗保障金全额补贴 ，个人不缴纳基本医疗保险费。 第十三条 参加失业保险的参保人失业后，在按月领取失业保险金期间应缴纳的基本医疗保险费，从失业保险基金划转，个人不缴纳基本医疗保险费。 第十四条 与用人单位终止劳动关系，并与我市社会保险经办机构保留工伤保险关系的一至四级工伤职工 缴纳的基本医疗保险费从工伤保险基金划转，个人不缴纳基本医疗保险费。 第十五条 基本医疗保险费基本医疗保险费 非因不可抗力等法定事 由不得缓缴、减免 。
9、第十六条 市、镇（区）财政部门应将本级财政承担的基本医疗保险费补贴纳入当年财政预算。镇（区）承担 的本级财政补贴部分，由市财政在返还税收分成中予以扣收， 并按时统一划入市社会保险基金财政专户。实行一级财政管理体制的镇（区），政府财政补贴部分由镇（区）财政全额承担。 第十七条 用人单位参保人 达到法定退休年龄时，实际缴费年限累计满 25 年，且在本市实际缴费年限累计满 10 年的，退休- 6 - 后不再缴纳基本医疗保险费， 按本办法规定享受基本医疗保险待遇 。 基本医疗保险缴费年限按参保人实际缴费月份计算。 本办法 实施前以职工身份（ 含以个人身份参保的本市户 籍 灵活就业人员） 参加基本医疗保
10、险的缴费年限，可累计计算。 以城乡居民身份参加基本医疗保险的缴费年限，不累计计算。 以个人身份参保的本市户籍灵活就业人员达到法定退休年龄时，参照用人单位参保人缴费的有关规定执行。 在 我市社会保险经办机构保留工伤保险关系的一至四级工伤职工和 本市户籍 一至六级 残疾军人在职职工 达到法定退休年龄时，按照用人单位参保人缴费的有关规定执行。 第十八条 用人单位参保人达到法定退休年龄时，缴费未达上述规定年限的，按以下方式缴纳至规定年限： （一）逐 月缴纳基本医疗保险费方式。 1、达到法定退休年龄，但未能按月领取社会养老保险待遇的本市户籍参保人， 按缴费基数 3.2%的比例逐月缴纳基本医疗保险费 ;
11、2、达到法定退休年龄，在我市办理了养老保险继续缴费的非本市户籍参保人， 按缴费基数 3.2%的比例逐月缴纳基本医疗保险费 ; 3、 属行政事业单位编制内的退休人员， 由所在单位按缴费基数 3.2%的比例逐月缴纳基本医疗保险费 ； - 7 - 4、 在 我市社会保险经办机构保留工伤保险关系的一至四级工伤职工， 由工伤保险基金按 缴费基数 3.2%的比例 逐月 划转 基本医疗保险费 ； 5、 本市户籍 一至六级 残 疾军人退休人员，由 优抚对象医疗保障金按缴费基数 3.2%的比例 逐月缴纳基本医疗保险费。 （二）一次性缴纳基本医疗保险费方式。 参保人按月领取我市社会养老保险待遇的， 可 按办理年度
12、缴费基数 3.2%的比例 一次性缴纳 不足月份的基本医疗保险费 。 本办法实施前已办理一次性缴费的退休人员，不再缴纳基本医疗保险费，按本办法规定享受基本医疗保险待遇。 第十九条 用人单位缴纳的基本医疗保险费按现行财政体制及国家有关财务规定列支。 第二十条 基本医疗保险基金纳入市社会保险基金财政专户管理，专款专用。退休人员按本办法规定一次性缴 纳的基本医疗保险费在基本医疗保险基金中单列核算，并按补缴月份逐月平均划入当月基本医疗保险费收入。 第二十一条 基本医疗保险基金及其营运收益、基本医疗保险各项待遇，按国家规定免征税、费。 第三章 基本医疗保险待遇 第二十二条 参保人 按规定缴纳基本医疗保险费
13、后，自 缴 费月的 次月 1 日起 ， 享受本办法规定的 基本 医疗保险待遇。参保人- 8 - 停止 缴 纳基本 医疗保险费的，自 停止 缴 费月 的次月 1 日起， 不再享受 基本 医疗保险待遇。 第二十三条 参加基本医疗保险的参保人，按规定享受基本医疗保险普通门诊统筹待遇、住院待遇、特定病种门诊医 疗费用报销待遇；未参加职工生育保险或缴纳职工生育保险未满 12 个月的，按规定享受基本医疗保险生育医疗费用报销待遇。 第二十四条 基本医疗保险普通门诊统筹待遇 （一）参保人每次就诊发生属报销范围内的 普通 门诊医疗费用，在选定的社区定点医疗机构就医的，基本医疗保险基金支付80%，个人自付 20%
14、；在选定的镇（区）级定点医疗机构就医的，基本医疗保险基金支付 20%，个人自付 80%；到其它定点医疗机构就医发生的费用，基金不予支付。 （二）参保人连续缴纳基本医疗保险费不满 1 年的，基本医疗保险普通门诊统筹年度累计支付限额 为前年度全市职工年平均工资的 0.05 倍；连续缴纳基本医疗保险费满 1 年以上（含 1 年）的，基本医疗保险 普通 门诊统筹年度累计支付限额为前年度全市职工年平均工资的 0.1 倍（年度累计支付限额取整至个位数，小数点后位数下调为零）。 第 二十五 条 基本医疗保险住院待遇 （一）住院起付额标准。参保人每次住院需自付住院起付额标准以下（含本数）的医保费用。住院起付额
15、标准为一级医院 600元，二级医院 800 元，三级医院 1000 元，市外上级定点医院 1200- 9 - 元。 （二）医保基金支付比例。参保人因病住院发生超过住院起付额标准部分的医保费 用，在市内一级定点医院（含社区卫生服务中心）住院的，基本医疗保险基金支付 92%，个人自付 8%；二级定点医院住院的， 基本医疗保险 基金支付 90%，个人自付 10%；在市内三级定点医院住院的， 1万元以下（含本数）的医保费用，基本医疗保险 基金支付 80%，个人自付 20%， 1万元以上部分的医保费用，基本医疗保险基金支付 85%，个人自付 15%；转市外上级定点医院住院的， 1万元以下（含本数）的医保
16、费用， 基本医疗保险 基金支付 78%，个人自付 22%， 1 万元以上部分的医保费用，基本医疗保险基金支付 83%，个人自付 17%。 （三）年 度累计支付限额。参保人连续缴纳基本医疗保险费不满 1 年的，基本医疗保险住院待遇年度累计 支付限额为 前年度全市职工年平均工资的 2 倍；连续缴纳基本医疗保险费满 1 年以上的，基本医疗保险住院待遇年度累计支付限额为前年度全市职工年平均工资的 6倍。 参保人在一个社保年度内，不论一次或多次住院治疗， 基本医疗保险 基金累计支付不能超过年度累计支付限额。跨社保年度住院的，按出院日期的社保年度核定年度累计支付限额。 第 二十六 条 基本医疗保险特定病种
17、门诊医疗费用报销待遇 参保人在市社会保险经办机构办理了特定病种认定，在选定定点医院 治疗 所发生符合报销范围内的医保费用，每季度累计一- 10 - 次，按本办法规定的市内三级定点医院住院起付额标准及 基本医疗保险 基金支付比例，以住院方式进行结算， 基本医疗保险 基金支付的累计费用部分在参保人基本医疗保险住院待遇年度累计支付限额中予以扣减，超过基本医疗保险住院待遇年度累计支付限额的部分，由参保人个人自付。 参保人患精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等 6 种重性精神疾病（含两种以上），按规定登记备案后在选定
18、的定点医疗机构发生符合医 保支付范围的门诊医疗费用，在一、二级定点医院（含社区卫生服务中心）就医的，基本医疗保险基金支付 90%、个人自付 10%；在三级定点医院就医的，基本医疗保险基金支付 80%、个人自付 20%；基本医疗保险基金支付的累计费用部分在参保人基本医疗保险住院待遇年度累计支付限额中予以扣减，超过基本医疗保险住院待遇年度累计支付限额的部分，由参保人个人自付。 第 二十七 条 基本医疗保险生育医疗费用报销待遇 未参加职工生育保险或缴纳职工生育保险未满 12个月的参保人，发生 符合计划生育政策的 分娩医疗 费用，按以下定额标准由基本医疗保险 基金支付：连续缴纳基本医疗保险费满 12 个月，经产道分娩 的，一次性支付 3000 元，剖宫产、多胎的，一次性支付4000元 ；连续缴纳基本医疗保险费满 6个月不满 12 个月，经产道分娩 的，一次性支付 900 元，剖宫产、多胎的，一次性支付 1200
