1、 中医药类专业技术人员 资格认定 申请表 姓 名 填表日期 年 月 日 国家中医药管理局中医师资格认证 中心制表 http:/填 表 说 明 一、 请用 电脑录入方式填 写此表，打印时 选用 A4大小纸张。 二、表内年、月、日一律用公历。 三、 递交此 表时 ， 请同时递交下列材料： 1. 资格认定申请表； 2. 近期二寸免冠正面彩色照片 两 张； 3. 身份证明复印件； 4. 依据 国家中医药管 理局出国中医药类专业技术人员资格认定管理办法 (试行 )（国中医药发 2007 37 号） ， 需要 中心 认证的 本人 证书复印件 （ 类型 见下） 中华人民共和国中医师、中西医结合医师、民族医师
2、资格证书、执业证书； 中华人民共和国中医师、中西医结合医师、民族医师技术资格证书； 中华人民共和国中药师（士）资格证书、执业证书； 中华人民共和国中药师（士）技术资格证书； 中华人民共和国中医护师资格证书、执业证书； 中华人民共和国中医护师技术资格证书； 中华人民共和国中医药行业职业技能鉴定证书。 四、 对于不能亲自办理相关手续的，可填写 由个人亲自签名的 个人委托授权书 委托办理。 被 委托人 须 提供身份证明复印件 ，授权书须接收原件 。 五 、 认证中心联系方式： 邮寄地址：北京市西城区北三环中路 3号 1幢 2层 邮编： 100029 电话： 010-62062757 邮箱 ： 中医药类专业技术人员资格认定申请表 中文 姓名 性 别 （照片） 护照英文名 出生日期 国 籍 籍 贯 护照 类型 护照号码 身份证类型 身份证号 证书 类型 证书 编号 发证机关 发证日期 有效联 系 方式 通讯地址及邮编 联系电话 电子邮箱 其他联系方式 本人签名： 年 月 日
