1、中原大學運動證申請表 姓名： 身份證字號 ： 生日 ： 電話： 申請日期： 年 月 日 類別 身 份 別 收費標準 全年 （ 8/1隔年 7/31） 下半年 （ 2/17/31） 遺失補證 游泳池 附註： 體檢項目應含 皮膚、 心臟聽診或心電圖 (兩者擇一 ) 校內 學生 850 450 200 專兼任教 職員工 及退休人員 本人 1,050 550 專任教職員工之配偶及其直系親屬 退休人員之配偶 校外 校友 1,050 550 教育學程 -學校（每校二張） 2,000 1,000 推廣班在學學員及教師、教育學程學生 200/月 (在學期間 )；手續費100 一般人士 -平日 全年 半年 一季
2、 10,000 5,500 3,000 一般人士 -校友之配偶及其直系親屬 7,000 3,850 2,100 一般人士 -暑期 3,000(使用期限 7/1-9/15) 晨泳會員之配偶及其直系親屬 -暑期 3,000(使用期限 7/1-9/15) 網球中心 （ 免體檢 ） 校內 學生 0 0 50 專兼任教職員工及退休人員本人 300 150 專任教職員工之配偶及其直系親屬 600 300 退休人員之配偶 校外 校友 1,000 500 一般人士 -平日 4,000 2,000 一般人士 -校友之配偶及其直系親屬 2,800 1,400 體適能中心 附註： 體檢項目應含 心 電圖或心臟聽診
3、學生 250 150 校友 專任教職員工或退休人員之配偶及其直系親屬 專兼任教職員工及退休人員本人 0 0 凡專任教職員工及退休人員之配偶或直系親屬，皆須註明關係人。 關係人姓名： 關係： 單位： 分機： 相 片 初次及奇數學年度 申請： 申請表健康管理檔案 繳費收據（本校出納組） 體檢表影本（相關規定請看須知） 照片兩張（背面寫姓名及單位） 可證明身分文 件之影本 眷屬請附戶口名簿影本 編號： 備註： 凡申請游泳證者，須至公立醫院、衛生我取得健康證明，但有下列疾病者不得申請：心臟病、癲癇症、肺結核、砂眼、皮膚病、性病及其他各種傳染病。 健康管理檔案 此檔案目的 在幫助您了解自身的健康狀況，且
4、對您的運動安全及健康促進具有非常重要的意義與價值，另外，對於本校體育相關設施的管理有莫大的幫助，衷心的期盼您儘量詳細的填寫，謝謝合作。 中原大學體育室 敬上 以下健康情形調查表，請在每一題下 選取適合的選項打 ”(可複選 ) 1.心血管疾病：如高血壓 、 心臟病等 沒有 曾經患有 現在患有 現在患有 直系家族中 （已痊癒） （治療中） （未治療） (有人患有 ) 2.腦部疾病 ： 如中風、腦震盪等 沒有 曾經患有 現在患有 現在患有 直系家族中 （已痊癒） （治療中） （未治療） (有人患有 ) 3.呼吸疾病 ： 如氣喘等 沒有 曾經患有 現在患有 現在患有 直系家族中 （已痊癒） （治療中） （未治療） (有人患有 ) 4.內臟疾病：如肝炎、胃病等 沒有 曾經患有 現 在患有 現在患有 直系家族中 （已痊癒） （治療中） （未治療） (有人患有 ) 5.代謝性疾病 ： 痛風、糖尿病等 沒有 曾經患有 現在患有 現在患有 直系家族中 （已痊癒） （治療中） （未治療） (有人患有 ) 6.運動功能疾病：如關節炎、運動傷害 沒有 曾經患有 現在患有 現在患有 直系家族中 （已痊癒） （治療中） （未治療） (有人患有 ) 7. (此題請務必回答 ) 是否有醫生囑咐不能運動的狀況 ? 是 否。若答 ”是 ”請簡述之。 【請您重新檢查一次確定無誤後， 簽名： 】 年 月 日
