1、 JL-4.701-38-6/0-2017 杂物电梯监督检验资料审查确认单 一、基本信息 设备名 称 使用登记 编号 （改造大修时填写） 使用单位 联系人 电话 施工单位 联系人 电话 使用地点 所属地区 制造单位 改造单位 大修单位 电梯型号 额定 载重量 kg 额定速度 m/s 控制方式 计划施工开始日期 年 月 日 计划现场检验日期 年 月 日 拟施工电梯数量 台 承诺：对所提供的资料真实性负责 签名： 二、 提供资料 1、制造单位提供的资料 序号 资料内容 资料确认 （业务接待大厅） 符合性 确认 （检验部门） 1 *制造许可证明文件 有 无 2 *整机型式试验合格证书或者 有 无 3
2、 型式试验合格证书副本 *门锁装置 有 无 限速器（如果有） 有 无 安全钳（如果有） 有 无 破裂阀（如果有） 有 无 含有电子元件的安全电路（如果有） 有 无 *驱动主机 有 无 *控制柜 有 无 限速器（如果有）调试证书 有 无 4 *产品质量证明文件 有 无 5 *电气原理图或者液压系统图 有 无 6 *安装使用维护说明书 有 无 7 *机房及井道布置图 有 无 8 其他必要资料 （如果有） 有 无 2、安装单位提供 的资料 序号 资料内容 资料确认 （业务接待大厅） 符合性 确认 （检验部门） 1 *安装许可证和安装告知文件 有 无 2 *施工方案 有 无 3 施工现场特种设备作业人
3、员证 有 无 4 *制造单位授权委托或同意的证明 有 无 5 施工过程记录和自检报告 有 无 JL-4.701-38-6/0-2017 6 变更设计证明文件 有 无 7 施工过程中质量或者人身伤亡事故记录与处理报告 有 无 8 安装质量证明文件 有 无 3、改造、 重大维修单位 提供 的资料 序号 资料内容 资料确认 （业务接待大厅） 符合性 确认 （检验部门） 1 *改造或者维修许可证和告知文件 有 无 2 *改造或者重大维修的清单、改造的相关图样和计算资料以及施工方案 有 无 3 *制造单位授权委托或同意的证明（特殊情况，自行选择的，应有合同），重大维修必须有制造厂授权委托或同意的证明 有
4、 无 4 所更换的安全部件产品合格证、型式试验合格证书副本 门锁装置 有 无 限速器 有 无 安全钳 有 无 破裂阀 有 无 含有电子元件的安全电路 有 无 驱动主机 有 无 控制柜 有 无 限速器调试证书 有 无 5 施工现场特种设备作业人员证 有 无 6 施工过程中质量或者人身伤亡事故记录与处理报告 有 无 7 改造后的整梯合格证 有 无 8 重大维修质量证明文件 有 无 4.其他资料 1 合格证明文件清单 有 无 确认人签名 经查验，资料完整有效，可以 进行现场 施工。 经查验，资料不完整 /不齐全，需补齐资料后，重新查验。 检验员： 年 月 日 注： 1 资料齐全完善的划，有缺陷的划 O，无资料的划 ，不适用的划 / ； 2 上述文件若为复印件则必须加盖公章或者检验合格章； 3 该表格一式二份，检验单位和施工单位各执一份。 4 施工结束后可电话联系安排现场监督检验。 5 带 *号项目的资料， 报检时必 须提供。
