1、 重庆市中小学教师专业技术资格 评审表 工作单位： 单位类型： 姓 名： 现任专业 技术资格： 申报专业 技术资格： 申报学科： 填表时间： 年 月 日 重庆 市 教育委员会职称改革办公室 二一 七 年 八 月制 填 表 说 明 一、本表供申报评审专业技术资格使用，填写内容须经单位组织人事和纪检部门审核认可； 二、本表除签名、签章及签署意见内容外，一律 A4 纸双面打印（ “评审审批情况 ”页各项内容必须完整打印在同一页纸上），内容要具体、真实； 三、本表所有内容要求逐一填写、无一遗漏，没有的须填写 “无 ”； 四、 “出生日期 ”和 “参加工作时间 ”均须填写到具体日期，如： 1978.7.
2、12； 五、 “现有专业技术资格及任职时间 ”填写现有职称名称及取得时间，如：工程师、 2010.10。 六、学习培训经历含攻读学历、学 位经历，填写时在 “专业或主要内容 ”中载明所取得的学历、学位； 七、如填写内容较多，可另加附页。 诚信承诺书 申报材料真实性保证书 兹保证 同志确系本单位职工，申报材料属实，经公示无异议（公示时间 年 月 日至 年 月 日），符合申报条件和相关政策规定，如有不实，愿承担相应责任。 取得现资格以来申报人工作中或职称申报评审中如曾出现下列情况，请在选项前打： 论著一稿多投 ; 抄袭剽窃论著 ; 冒用他人项目或名义 ; 冒用他人业绩工作成果 ; 业绩成果造假 ;
3、 利用职务之便占用他人成果 ; 因工作过失受到通报 ; 工程质量事故 ; 安全 责任事故 ; 医疗责任事故 ; 严重医患纠纷 ; 教学事故 ; 严重失职渎职 ; 前述事故出现伤亡 ; 违反程序申报 ;挂靠、兼职申报 ; 其他情况： 并就上述过错的具体情形作简要文字说明： 单位人事部门负责人（签名）： 单 位（公章）： 年 月 日 本人已认真阅读并知悉申报评审工作通知的有关事宜，承诺按规定程序申报，所提供的专业技术资格申报材料（各种表格、相关证书、业绩成果、论文论著等）真实、准确，如有任何不实、弄虚作假或违反政策规定的情况，愿按有关规定接受相应处理。 承诺人（签字）： 年 月 日 基本资格 姓名
4、 现 名 性 别 民族 照片 曾用名 出生年月 政治面貌 身体状况 参加工作时间 教龄 最高 学历 毕 (肄、结 )业时间 毕业院校 专业 学制 学位 学历证书号 学位证书号 年度 考核 年度 年度 年度 年度 年度 是否校级管理人员 教师资格种类 教学水平考评等级 申报学科 /从事专业 是否满足与申报学科 相关的任教年限规定 现任专业技术职务 现任专业技术职务 取得资格时间 聘任现职时间 中学特级教师任职时间 参加何社会、学术 团体，任何职务 乡村学校 或薄弱学校 任教经历年限 学生教育管理经历 年限 任现职以来继续教育学时年平均量及总量 是否合 格 任现职来是否完成规定的基本工作量 学 历
5、 教 育 经 历 起止时间 毕业学校及专业名称（以毕业证为准） 学历 证明人 工 作 经 历 （含支教、乡村学校） 起止时间 单位 从事何专业 技术工作 证明人 起止时间 担任何种学生管理工作 证明人 学 习 培 训 经 历 起止时间 主要内容 学习地点 证明人 近 5 年病假情况： 本人工作总结 （包括师德师风、 教育业绩、 教学业绩、科研成果及应用转化、获奖等方面 ) 本人签字： 取得现任资格以来工作量情况登记 取得现任资格以来任教基本情况 学年度 任教学 科 年级 班 周授课节数 年度授课 节数 证明人 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年
6、 月 工 作 量 任现职 以来课堂教学工作量共计： 课时，年均 ： 课时。 近 5 年工作 听课节次共计： 节次，年均： 节次。 各年度 听课情况 2018 年： 2017 年： 2016 年： 2015 年： 2014 年： 取得现任资格以来教育业绩情况登记 学生教育管理 表彰 奖励 情况 时间 本人所带班 队或学生 表彰奖励内容 本人作用 授奖单位 交流管理经验情况 时间 交流管理经验主要内容 本人作用 交流范围 指导教师 时间 指导对象 指导内容 指导效果及所获荣誉备注 取得现任资格以来教学业绩情况登记 业绩项目 （条件） 业 绩 情 况 教学效果 命题与监测 教研交流 指导教师 开设选修课或综合实践活动课 优质课类别 授奖等级 授奖单位 授奖时间 取得现任资格以来科研业绩情况登记 论文（著）发表 时间 论（著）文名 称 刊物名称 刊号 本人作用 （独著、合著） 作者人数 本人排名 本人撰写 字数或章节 论文（著）获奖 时间 论文（著）名称 颁奖单位 获奖等次 获奖级别 课题（项目）研究 起止时间 课题（项目）名称 课题（项目）来源 参与总 人数 本人作用和排 名 是否结题 校本课程 时间 校本课程名称 认定单位 评审等级 教育行政管理能力 行政奖励 奖励名称 授予对象 授奖单位 授予时间 备注
