1、 1 大鳌镇家庭医生签约服务实施方案 根据 国务院关于建立全科医生制度的指导意见（国发 【 2011】 23号）、中共广东省委省人民政府关于建设卫生强省的决定（粤发 201515号） 以及 关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知（国医改办 20161 号）和江门市卫计局等 6部门关于印发江门市进一步推进家庭医生签约服务的实施意见的通知（江卫 2016416 号）等文件精神， 江门市全面实行家庭医生签约服务制度，构建以家庭医生为基础的分级诊疗模式，卫生院逐步承担居民健康和医保费用“守门人”的职责。现结合我镇 的实际，制订以下实施方案。 一、总体要求 （一）总体思路 根据国家和省深化医药卫生体
2、制改革的部署和要求，围绕卫生强省建设、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，坚持以维护人民群众健康为中心，大力促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，结合分级诊疗制度实施和全科医生制度建设，加快推进家庭医生签约服务。 不断丰富和规范签约服务内容，突出中西医结合，增强群众主动签约的意愿；建立健全签约服务的内在激励与外部支撑机制，调动家庭医生开展签约服务的积极性；强化家庭2 医生团队建设，为开展签约服务提供人才保障；完善上下联动机制，促进 基层首诊、分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗和基本公共卫生服务，增强人民群众获得感，减轻群众医疗费用负担，逐步构建科学合理就医新秩序。 （二）工作目标 1
3、、 2017 年 9 月底前，精准扶贫对象、计划生育特殊家庭签约服务率 100%完成。 2017 年底前，普通居民家庭医生签约服务覆盖率目标争取达到 100%； 65 岁以上老年人、慢性病患者（高血压、糖尿病、肺结核患者、严重精神障碍等患者）、 0 6岁儿童、孕产妇、残疾人、低保户等重点或特殊人群签约服务覆盖率目标争取达到 100%以上。 2、至 2020年，力争将签约 服务扩大到全镇常住人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务全覆盖。 二、工作原则 （一） 坚持 “ 签约服务 ” 原则。签约双方要明确各自应承担的责任、权利和义务等事项，通过签订协议实现居民与家庭医生的责任契
4、约关系，逐步形成健康管理的良性互动。 （二） 坚持 “ 规范服务 ” 原则。按统一的家庭医生服务规范和服务包内容，以优质服务为核心，认真履行合同，为居民提供基本医疗、基本公共卫生和个性化健康管理等服务。 3 （三） 坚持 “ 团队协作 ” 原则。家庭医生 签约 服务 由大鳌镇卫生院 组建团队方式提供，并动员社会参与，进行多方协调，形成契约式家庭医生 签约 服务的良好氛围。 （四） 坚持 “ 宣传引导 ” 原则。做好政策宣教，引导居民选择与家庭医生服务团队签约 。 三、 工作保障 （一） 成立大鳌镇家庭医生签约服务工作领导小组 组 长：叶长新 镇委书记 常务副组长：梁铭深 镇委副书记 副 组 长
5、：卢长安 副镇长 成 员：黄伟强 镇卫生和计划生育局局长 肖衍泉 镇卫生院院长 冯群光 新一村委会书记 刘群胜 百顷村委会书记 黄润秋 南沙村委会书记 梁仕金 深 滘 村委会书记 黄金海 新地村委会书记 黄桂文 十围村委会书记 卢业群 三十六村委会书记 庞豪奕 大鳌村委会书记 吴社沛 新联村委会书记 梁丙添 大鳌尾村委会书记 4 陈北权 沙头村委会书记 霍桥海 东升村委会书记 黄长玲 东风村委会书记 卢润森 东卫村委会书记 冯启兴 安生村委会书记 吴惠明 大八顷村委会书记 黄北荣 大鳌社区居委会书记 领导小组下设办公室，办公室设在 大鳌 镇卫生院， 肖衍泉同志 兼任办公室主任 ，杨新球同志负责
6、具体事宜 。 主要 负责协调、监管签约服务日常工作开展，提出改进措施，确保工作任务按时推进、按质按量完成。 （二）组建家庭医生签约服务团队 大鳌镇卫生院家庭医生签约服务团队由责任家庭医生（队长）、卫生站医生、妇产科医生、公卫（防保）科人员和责任护士组成，条件成熟时加入上级合作医院专家、各村（居）卫计专干、民政干部、妇女主任（团员、义工）为家庭医生签约服务团队成员，按网格化管理要求，共组建 17个家庭医生服务团队，每个团队管理 1个村（居）， 具体人员组成见附件。 四、 工作内容 （ 一） 签约服务对象 家庭医生签约服务面向大鳌镇户籍或居住半年以上非5 户籍居民，服务人群可分三类： 1.重点人群
7、：主要指 65岁及以上老年人、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍、 0 6 岁儿童、孕产妇、肺结核患者等。 2. 特殊人群：孤寡老人、残疾人、低保户、精准扶贫对象、计划生育特殊家庭、转业（退伍）军人、军烈属优抚对象等。 3.普通人群：除上述人群之外的一般人群。 （二） 签约时间 以签订签约服务协议书为标志，期满后一般自动续约，如果签约对象另选家庭医生签约服务团队的则安排在每年第四季度内签订次年的家庭医生 签约服务协议书，并办妥相关手续。未在此段时间内办理签约服务手续的，签约服务以该年度实际服务月计算，并在下一年度调整至第四季度办理续约手续。（注： 2017 年家庭医生签约有效期为签约时间至2
8、018 年 12 月 31 日， 2019 年度家庭医生签约在 2018 年 10月 1 日 12 月 31 日时间段完成，以后类似）。 （三） 签约服务费用 2017 年为免费签约， 2018 年 1 月 1 日起为有偿签约，签约服务费为 36 元 /年 .人，签约服务费在服务年度前一年的 12 月 15 日前缴付（如： 2018 年的签约服务费要在 2017年 12 月 15 日前付清）。 6 签约 服务费我镇主要以以下四个途径解决： 1.计划生育特殊家庭、精准扶贫对象的签约服务费用由镇府解决。 2.严重精神障碍患者、优抚对象、孤寡老人、残疾人、低保户等重点人群签约服务费用由各村（居）委会
9、负责。 3.除上述人群以外的普通人群的签约服务费建议由村委会负责统筹支付（居委会居民的签约服务费由签约者本人支付）。 4.居住半年以上的非户籍人口的签约服务费由签约者本人支付。 （四） 签约服务内容 家庭医生团队要以维护和促进居民健康为中心，将基本医疗服务和基本公共卫生服务有机整合，利用居民健康档案，为不同人群提供有针对性、防治结合、持续有效、综合、个性化的基本医疗、基本公共卫生和约定的健康管理服务，签约家庭医生 可以享受如下服务： 1、免费建立个人健康档案（电子），实行动态化管理，及时更新、补充相应记录内容。 2、 为签约居民提供免费健康咨询服务。 3、为签约的 65岁及以上老年人、高血压患
10、者、糖尿病患者、孕产妇、 0 6 岁儿童、严重精神障碍患者、肺结核患者按国家基本公共卫生服务规范（第三版）的要求提供7 全 程健康管理服务。 65 岁及以上老年人服务内容 ：免费每年提供生活方式和健康状况评估、中医体质辨识 1 次，根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等进行中医药保健指导；提供体格检查 1 次；提供常规辅助检查（含血常规、尿常规、空腹血糖、肝功能、肾功能、血脂、心电图、腹部 B 超检查） 1 次；告知健康体检结果并进行相应的健康指导。 高血压患者服务内容 ：每年提供免费体格检查 1次；免费测量血压，免费提供随访 4 次，并进行健康指导 4 次。 糖尿病
11、患者服务内容 ：每年提供免费体格检查 1次；免费提供空腹血糖检测 4 次（每 季度 1 次）；免费提供随访并进行健康指导 4 次。 孕产妇保健服务内容 ：孕 13 周前为孕妇建立母子健康手册，进行孕期健康教育和指导，提供常规辅助检查（妇科检查、血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能和乙型肝炎（首次产检）；为孕中期孕妇提供产前随访 2次（孕 16 20 周和孕 21 24 周各 1 次）；督促孕晚期孕妇随访 2 次（孕 28 36 周和孕 37 41周各 1 次）；为产妇出院后 1周提供产后访视 1 次；督促产妇在产后 42天到分娩机构检查。 0 6 岁儿童保健服务内容 ：为 0 6 岁儿童建立母
12、子健康手册并进行常规预防接种，为出院 7天后新生儿提供8 家庭访视 1 次；为满月新生儿提供健康管理 1 次，为 0 3岁婴幼儿提供健康管理共 8次；提供 3次免费血常规检测，半岁、 1岁时开展中医摩腹和捏脊， 1岁半、 2岁时开展按揉迎香穴、足三里穴， 2 岁半、 3 岁开展按揉四神聪穴，并传授给家长。为 4 6 岁儿童提供健康管理 3 次，其中每年提供 1 次体格检查、血常规检测、视力筛查，并进行生长发育评估等。 严重精神障碍患者服务内容： 为患者提供 1次全面评估，每年提供 4次随访并进行健康指导，每年在患者病情许可并本人（或监护人）同意的情况下进行免费健康体检 1 次（含血常规、转氨酶
13、、血糖 、心电图）。 肺结核患者服务内容： 为患者提供 1 次全面健康评估，提供随访服务并进行健康指导。 4、签约居民在所签约的家庭医生处就诊，签约年度内免收一般诊疗费 4-8 次（根据政策落实情况最多减免 40 至80 元）。 5、签约居民可优先在签约家庭医生处享有上级医院（二、三级医院）专家门诊预约、大型仪器设备检查预约、根据病情需要的转诊服务。 6、慢性病（特种病）患者可享受医保目录内规定药品、数量倾斜政策，在符合处方管理规定的情况下，处方药量最多可一次性开具一个月的药量。 9 7、优先为符合建立家庭病床条件的签约居民提 供家庭病床上门服务（家庭病床相关费用按社保局规定结算）。 8、在确
14、保医疗安全及相互理解信任条件下，签约年度内免费为签约居民中行动不便且确有需求的老年人、残疾人提供 4 次上门出诊服务（不提供静脉注射服务）。 （五） 签约方式 分散签约：由各村（居）干部进行宣传发动，每户发放致大鳌镇居民的一封信和大鳌镇卫生院家庭医生团队签约服务协议书，每户在协议书上填写好您选择的家庭医生姓名（如果有孕产妇的家庭要加上妇产科医生）、对照户口本填写家庭成员信息，仔细核对身份证和手机号码无误后，交给村干部或签约团队医护人员核对相 关信息。 集体签约：由村委会干部和负责该村的医院团队共同商议，决定签约地点以及签约日期和时间段（上午、下午、晚上），由村干部通知集体签约对象， 每个家庭派
15、一名沟通能力强的代表，带上户口簿和家庭成员的电话 到各村（居）指定地点进行签约。 上门签约：对于行动不便的可以提供上门签约服务。 2017 年各村（居）的签约活动时间： 8 月 23 日 -11 月30 日，各村居务必在 12 月 10 日完成居民签约。 五、工作实施及绩效考核 （一）加强组织领导 10 家庭医生签约服务是进一步深化医药卫生体制改革的重要任务，是建立分级诊疗模式的关键切入 点，是实现基层医疗卫生服务模式转变的重大举措。各相关部门及各村居要发挥集中领导的优势，集中宣传家庭医生签约服务的政策，动员本村村民积极参加。镇卫生院要合理配置医疗骨干力量组建家庭医生签约服务团队，明确职能分工，积极开展签约服务工作。 （二）营造良好氛围 家庭医生签约服务是一项新生事物，包括医务人员在内的社会各界对其认知度仍较低。各村（居）要充分利用本地资源，通过发放资料、社会媒体、横幅标语等形式多渠道开展广泛的宣传发动活动，提高广大居民及全社会对家庭医生签约服务的认知度和接受度，为家庭医生签约服务的顺利推广 营造良好的舆论氛围。 （三）加强督导考核 家庭医生签约服务以村（居）为单位，建立以签约户数、服务项目数、实际服务数量、服务规范完成程度、服务效果和群众满意度等为核心指标的绩效考核制度。 附件： 大鳌镇卫生院家庭医生团队成员一览表
