1 广东省护士执业注册健康体检表 姓 名 性别 出生日期 照片 （加盖体检医院公章） 身份证号 工作单位 出 生 地 民族 婚否 既往病史 家 族 史 眼 裸眼视力 左 右 医师意见： 签名： 矫正视力 眼 疾 色 觉 耳 鼻 喉 听 力 左 右 医师意见： 签名： 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 口 腔 粘 膜 医师意见： 签名： 牙及牙龈 舌 内 科 呼吸 次分 脉搏 次分 血压 mmHg 医师意见： 签名： 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其 他 2 外 科 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见： 签名： 皮 肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊 柱 四肢 肛 门 生殖器 其 他 辅助检查结果 胸 片 医师签名： 心电图 医师签名： 肝功能 检验师签名： 血常规 血型 检验师签名： 尿常规 检验师签名： 体 检 结 果 结果：（请在以下项目序号前打 “”表示选定该项体检结果） 健康或正常 有色盲 、色弱 、双耳听力障碍 传染病活动期 有精神病史 其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍 如 选 择 上 述 结 果 项 之 一 者 ， 请 具 体 说明： . . 医师签名： 体检日期： 年 月 日 体检医院盖章： 填表日期： 年 月 日 执业机构意见 负责人签名： 执业机构盖章： 填表日期： 年 月 日
