1、广东省高等学校本科插班生招生体格检查表 准考证号 ： 市 县（区 ） 姓 名 性别 出 生 年 月 日 婚 否 半身一寸 脱帽相片 体检医院 体检章 文化程度 民 族 职业 籍 贯 现住所及 通讯处 原毕业学校或工作单位 既往病史 （以上由考生本人如实填写） 五官科 眼 裸 眼 视 力 右 矫 正 视 力 右 矫正度数： 医师意见 （签字） 1.眼 科 2.耳鼻喉科 3.口腔科 左 左 矫正度数： 其 他 眼 病 色 觉 检 查 彩色图案及编码： 单颜色识别： 红、绿、紫、蓝、黄 耳 听 力 右 公尺 耳疾 左 公尺 鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦疾病 颜面部 咽 喉 口 腔 唇 腭 门齿 口吃 其 他
2、 外科 身 长 公分 体 重 公斤 皮 肤 医师意见 签 字 淋 巴 甲状腺 脊 柱 四 肢 关 节 平跖足 其 他 内 科 血 压 心 率 （次 /分） 医 师 意 见 签 字 发 育 及 营养状况 神 经 及 精 神 肺 及 呼 吸 道 心 脏 及 血 管 腹部器官 肝 脾 其 他 化 验 检 查 （要附化验单据） 血 肝 功 （转氨酶） 正常（ ） 异常（ ） 胸 部 放 射 线 检 查 医师签字： 其 他 检 查 体 检 结 论 负责医师签字： （盖章） 体 检 医 院 意 见 体检医院： （盖章） 复 审 意 见 复审单位： （盖章） 备 注 注： 1.“既往病史”一栏考生 必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。 2.肝功（转氨酶）栏正常或异常请在括号内打“”。 3.体检标准按普通高等学校招生体检指导意见执行。 体检日期：二 一 年 月 日
