1、公路养护工程施工从业单位资质申请表 二类甲级 三类甲级 申请类别 一类 二类乙级 三类乙级 企业名称： 填报日期： 年 月 日 登记编号： 中华人民共和国交通部 制 填 表 说 明 1、本表用钢笔或毛笔填写，字迹必须工整，不得涂改；也可采用计算机打印，但表格格式不得更改。 2、凡申请公路养护工程从业资质、申请复审公路养护工程从业资质的从业单位，以及跨省、自治区、直辖市进行公路养护工程施工的从业单位向养护工程所在地的省级公路管理机构申请确认资质时，必须填报本表。 3、从业单位必须如实逐项填报本表，不得弄虚作假。 4、本表填列数据均采用阿拉伯数字。除万元保留一位小数外，其余均为整数。 5、表三名单
2、应按工程、财务、经济、统计系列顺序填写，同系列人 员职称顺序从高到低填写；表四名单按一、二、三、四级顺序填写。 6、表三、四、五、六、七页面不足时，可另附页。 7、表七填写近五年承担过的主要工程项目。 8、本表所列栏目按公路养护工程市场准入暂行规定（交公路发 200389 号）需附证明材料的，必须随表附上。 9、同一从业单位同时申请多个类级资质时，在表格封面的申请类级栏内选择。 10、封面处的登记编号由各省、自治区、直辖市公路管理机构填写。具体编号采用数字和字母的组合代码。代码结构如下：第 1、 2 位采用省级行政区划代 码；第 3、 4 位为申请单位所在地的地市级行政区划代码；第 5、 6
3、位为申请单位所在地的县级行政区划代码；第 7 至 10 位为申请单位序号（从 0001 9999）；第 11 至 15 位为资质类别代码（一类： A；二类甲级： B；二类乙级： C；三类甲级： D；三类乙级： E。申请多个类级的，可以组合编号。不足 5 位的尾数空缺）。如：同时申请一类、二类甲级和三类甲级的，第 11 位至第 15 位可编为 ABD，后两位空缺。 从业单位基本情况 表一 单位名称 联系电话 主管部门 设立时间 营业执照注册号 经济性质 开户银行 账号 注册资本 详细地址 邮政编码 法定代表人姓名 职务 职称 联系电话 职工情况 正式职工 人 管理人员 临时职工 人 有技术职称人
4、员 主要技术、经济人员情况 公路桥梁专业技术人员 财务人员 经济统计人员 工人 高级工 程师 人 高级会计师 人 高级职称 人 高级工 人 工程师 人 会计师 人 中级职称 人 中级工 人 助理工程师 人 助理会计师 人 初级职称 人 初级工 人 技术员 人 会计员 人 初级以下 人 其它 人 总数 人 总数 人 总数 人 总数 人 公路工程 项目经理 有资质的项目经理 一级资质的项目经理 二级资质的项目经理 三级资质的项目经理 四级资质的项目经理 从业单位基 本情况 表二 资金及生产经营情况 资产总额 万元 近二年公路养护工程总产值 万元 资本金 万元 负债总额 万元 全员劳动生产率 元 /
5、人 上年总产值 万元 固定资产折旧 万元 拥有设备情况 机械设备总劝数 台（套） 机械设备原值 万元 动力装备率 千瓦 /人 机械设备总功率 千瓦 机械设备净值 万元 技术装备率 元 /人 从事公路养护工程施工时间 年 月 近五年独立承担中修和大修工程数量 特大桥 座 高速公路 （公里） 一级公路 （公里） 二级公 路 （公里） 三级公路 （公里） 四级公路 （公里） 大桥 座 路基 路基 路基 路基 路基 特长隧道 座 路面 路面 路面 路面 路面 长隧道 座 绿化 绿化 绿化 绿化 绿化 质安事故情况 发生重大质量事故 起 经济损失 万元 发生重大安全事故 起 死亡 人，重伤 人 从业单位
6、有职称工程技术经济人员名单 表三 序号 姓名 性别 学历 身份证号码 专业 职称 何时毕业于何校 是否外聘 从业单位有资质的项目经理名单 表四 序号 姓 名 性别 学历 专业 职称 身份证号码 项目经理证书号码 级别 备注 从业单位主要机械设备情况 表五 序号 机械设备名称 型号规格 数量（台） 功率（千瓦） 原值（万元） 净值（万元） 备注 从业单位简历 表六 从业单位承担过的主要公路养护工程建设项目 表七 类别 项目名称 养护工程项目规模 及技术标准 合同价 （万元） 结算价 （万元） 开、竣工日期 质量评定情况 备注 注： 1、类别栏中填写：路基、路面、绿化、桥梁、隧道、沿线设施，可以组合填写。 审核意见 表八 从业单位申请意见 单位负责人： （章） 年 月 日 地市级交通主管 部门或公路管理机构意见 单位负责人： （章） 年 月 日 省级公路管理机构审查意见 单位负责人： （章） 年 月 日 省级交通主管部门审定意见 单位负责人： （章） 年 月 日
