1、广州市职工生育保险待遇 申请表 填报单位：（盖章） 单位编号： 温馨提示： 1、 “ 因何情形而申领生育保险待遇 ”应根据医院诊断证明对照以下内容填报相应代码。 生育 ： A顺产、 B 剖腹产、 C 会阴度破裂、 D 吸引产、 E钳产、 F 臀位牵引产； 流产 ： A怀孕 2 个月以下流产、 B 怀孕 2 个月以上（含 2 个月） 4 个月以下流产、 C 怀孕 4 个月以上 (含 4 个月） 7 个月以下流产、 D 怀孕满 7 个月以上发生死胎、死产和早产不成活； 实施计划生育手术 ：A取出宫内节育器、 B 放置宫内节育器、 C 实施输卵管结扎、 D 实施输精管结扎、 E实施输卵管、 F 实施
2、输精管 复通。 2、“申报类别”应根据生育时，参保人是否累计参加本市生育保险缴费满 1 年填报，如符合以上条件，则勾选正常，如不符合以上条件，则勾选延期。 3、 “特殊情况” 应根据实际情况， 在产妇死亡或婴儿死亡栏 勾选，并注明死亡时间。 4、本申请表适用于按照广州市职工生育保险实施办法申办业务的职工及其用人单位。 以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。 单位经办人： 联系电话： 填报时间： 20 年 月 日 个人社保编号 姓名 性别 身份证号 生育 /流产 /实施计划生育手术日期 分娩婴儿个数 因何情形而申领生育保险待遇 申报类别 特殊情况 生育 流产 实施计划
3、 生育手术 正常 申报 延期 申报 产妇 死亡 婴儿 死亡 广州市职工生育保险待遇 申请表 （ 样表 ） 填报单位 ：（盖章） 广州市 *公司 单位编号： 71* 温馨提示： 1、 “ 因何情形而申领生育保险待遇 ”应根据医院诊断证明对照以下内容 填报相应代码。 生育 ： A顺产、 B 剖腹产、 C 会阴度破裂、 D 吸引产、 E钳产、 F 臀位牵引产； 流产 ： A怀孕 2 个月以下流产、 B 怀孕 2 个月 以上（含 2 个月） 4 个月以下流产、 C 怀孕 4 个月以上 (含 4 个月） 7 个月以下流产、 D 怀孕满 7 个月以上发生死胎、死产和早产不成活； 实施计划生育手术 ：A取出
4、宫内节育器、 B 放置宫内节育器、 C 实施输卵管结扎、 D 实施输精管结扎、 E实施输卵管、 F 实施输精管复通。 2、“申报类别”应根据 生育时，参保人是否累计参加本市生育保险缴费满 1 年填报，如符合以上条件，则勾选正常，如不符合以上条件，则勾选延期。 3、 “特殊情况” 应根据实际情况， 在 产妇死亡或婴儿死亡 栏 勾选，并注明死亡时间。 4、 本申请表适用于按照广州市职工生育保险实施办法 申 办 业务的职工及其用人单位。 以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。 单位 经办 人： 李 * 联系电话： 8* 填报时间： 2016 年 11 月 5 日 个人社保编号 姓名 性别 身份证号 生育 /流产 /实施计划生育手术日期 分娩婴儿个数 因何情形而申领生育保险待遇 申报类别 特殊情况 生育 流产 实施计划 生育手术 正常 申报 延期 申报 产妇 死亡 婴儿 死亡 10* 刘 * 女 440* 2016.8.12 1 B C
