1、 修訂日期： 107年 6月 初 次 申 請 股 票 上 市 ( 掛牌 ) 申 報 書 公 司 代 號 證 券 種 類 編 號 本次申報編號 受 文 者：臺灣證券交易所股份有限公司 副本抄送：臺灣集中保管結算所股份有限公司 主 旨：本公司申請已發行股票初次上市乙案，茲檢具規定文件辦理上市掛牌事宜，敬請 惠予辦理。 申 報 公 司 名稱 股份有限公司 資本總額 登記資本額 實收資本額 公司設立登記日期 上市股票種類、數量及金額 每股金額 (元 ) 上市股數 (股 ) 上市總額 (元 ) 普 通 股 特 別 股 合計 上市股票開始買賣日期 上市股票權利義務 各式股票權利義務均相同。 產業類別、上市
2、股票 代 號 及 簡 稱 產 業 類 別 代 號 簡 稱 上 市 股 票 公 司 英 文 名 稱 及 簡 稱 英 文 名 稱 簡 稱 公司營利事業統一編號 申 報 日 期 中華民國 年 月 日 附 件 一、 股權分散表一份 (辦理公開承銷者，最遲於掛牌日前一日中午 12 時前補送 )。 二、 內部人 名單及持股情形一份 (僅需列示持有人名稱及股數 )。 三、 股票公開銷售辦法公告報紙一份 (採過額配售者，應檢送承銷商之過額配售申報書及同意 書各一份；未採過額配售者，仍應檢送承銷商之過額配售申報書 )。 四、 公開說明書 (依交易所規定之方式及份數檢送） 。 五、 申請終止登 錄為興櫃公 司或終
3、止上櫃資訊公告 (採過額配售者，應於掛牌前及掛牌第七個營業 日於公開資訊觀測站公開過額配售相關事項，並檢送公開內容一份 )。 六、 公司變更登記證明文件。 七、 集中保管證 及 特 定 保管股東餘額明細查詢單影本。 八、 融資融券審核表 (上櫃轉上市適用 )。 九、 財務 預測資訊輸入公開資訊觀測站公告 (無則免申報 )。 十、 輸入 公開資訊觀測站核准上市公告資料一份。 十一、 交易所 董事會通過上市案後至洽辦掛牌日間之重大期後事 項聲明書 (公司出具並由中介機構表示合理性意見 ) 。 十二、 依 臺灣證券交易所股份有限公司有價證券上市審查準則第二十八條之二規定與主辦證券承銷商簽訂委 任 其協助法令遵循之契約。 十三、 其他 相關之文件。 申報公司： 股份有限公司 代 表 人： （簽章） 公司地址： 聯絡人： 聯絡電話： 訴訟及非訴訟代理人： （簽章） 住 址： 電 話： 說明：本申報書一式五份 (不含附件部份 )，經臺灣證券交易所股份有限公司同意後生效，並作為上市契約附件之 一。 本申報書業經臺灣證券交易所股份有限公司 年 月 日臺 證上 字第 號函同意在案
