1、肠易激综合征Irritable bowel Syndrome,杨 丽华西医院消化内科 2018-4-20,IBS定义、流行病学、病因、发病机制及临床表现IBS的诊断、鉴别诊断及流程IBS 的治疗及预后,肠易激综合征的中国定义,肠易激综合征（irritable bowel syndrome, IBS）是一种功能性肠病，以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状，排便后症状多改善，常伴有排便习惯（频率和/或性状）的改变，缺乏临床常规检查可发现的能解释这些症状的器质性病变。,中华消化杂志 2016.,中国肠易激综合征专家共识意见（2015年，上海）中华医学会消化病学分会胃肠功能性疾病协作组中华医学会消化病学分
2、会胃肠动力学组,IBS是世界范围内的常见疾病,IBS在世界各国的发病分布,Lovell RM, Ford AC. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Jul;10(7):712-721,全球IBS发生率约为11%，欧美国家成人患病率为10%-20%，中国为10%左右。,中国人群IBS的发病概况,中国人群IBS患病率为 1.0%-16.0%总患病率为6.5%发病高峰年龄为3059岁; 女/男=2:1,张璐, 段丽萍等. 中华内科杂志. 2014,53(12;969-975.,IBS的病因及发病机制,多种因素和多种发病机制共同作用的结果。胃肠动力学异常：内脏感觉异常肠
3、道感染治愈后胃肠道激素精神心理障碍,全科医生认为引起IBS的常见病因,一项在欧洲11个国家的针对全科医师的18个问题的调查问卷研究表明，医生认为引起IBS的最常见的病因是精神因素，内脏高度过敏，肠道动力改变，人格特质等,Mujagic Z, Jonkers DMAE, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2017 Jun;29(6):651-656.,IBS的病理生理,Maura Corsetti et al. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2016: 1-9.,IBS临床表现（clinical manifestatio
4、n）,起病隐匿，症状反复发作或慢性迁延，病程可长达数年至数十年，但全身健康状况却不受影响；精神、饮食等因素常诱使症状复发或加重；最主要的临床表现是腹痛或腹部不适、排便习惯和粪便性状的改变；几乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛或腹部不适，部位不定，以下腹和左下腹多见，排便或排气后缓解，极少有睡眠中痛醒者；部分患者同时有消化不良症状和失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状；一般无明显体征，可相应部位轻压痛，部分可触及腊肠样肠管；直肠指检可感觉到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。,IBS定义、流行病学、病因、发病机制及临床表现IBS的诊断、鉴别诊断及流程IBS 的治疗及预后,肠易激综合征的诊断,IBS的
5、诊断应基于以下四个主要方面进行临床病史体格检查最少限度的实验室检查结肠镜检查或其他适当检查（有临床指征时）鉴别诊断炎症性肠病（IBD）、乳糜泻、乳糖不耐受和显微镜下结肠炎-需要通过有限的化验检查来准确鉴别这些疾病,常规实验室检查全血细胞计数，CRP：几乎所有患者都应检测。甲状腺功能乳糜泻血清学检查：经验性治疗无效的IBS-D亚型和IBS-M亚型患者均应行乳糜泻血清学检查。粪便分析（细菌、寄生虫及虫卵）：对以腹泻为主要症状的患者有一定意义，特别是在感染性腹泻流行的发展中国家。粪钙卫蛋白检测：有助于鉴别IBS与炎症过程（主要为小于50岁的非IBS-C患者）。结肠镜检查有报警症状或征象无报警症状或征
6、象 所有50岁以上患者（非洲裔美国人为45岁以上）；结直肠癌家族史（依据个人风险：患者年龄、症状类型、特殊遗传背景等）；慢性水样腹泻；每日排便大于6-10次；对经验性治疗无效的持续性腹泻,肠易激综合征（Irritable bowel syndrome, IBS）是一种功能性肠病（functional gastrointestinal disorders）。反复发作的腹痛（abdominal pain），最近3个月内发作至少1日/周，伴有以下2项或2项以上： 与排便（defecation）相关；伴有排便频率（frequency）的改变；伴有粪便性状（外观）改变。诊断前症状出现至少6个月，近3个月
7、符合以上诊断标准。,IBS的罗马IV诊断标准,使用“25%原则”对IBS进行亚型分类,IBS便秘型（IBS-C）：25%坚硬/块状，25%松散/水样，25%坚硬/块状，25%松散/水样；IBS不定型（IBS-U）：25%坚硬/块状，25%松散/水样。,诊断须根据至少14天的患者报告；根据有症状大便的比例，计算主要排便习惯依据至少出现1次异常排便的天数，近3个月内平均发作至少1日/周。,1型为分离的硬团2型为团块状3型为干裂的香肠状4型为柔软的香肠状5型为软的团块6型为泥浆状7型为水样便,Bristol 粪便性状量表（ The Bristol Stool Form Scale，BSFS ）,罗马
8、IV标准中IBS各个亚组的定义,Lacy BE, Mearin F, et al. Gastroenterology 2016;150:13931407,0,25,50,75,100,糊状粪或水样粪 %,0,25,50,75,100,硬粪或干球粪 %,IBS-C,IBS-U,IBS-D,IBS-M,Bristol1型和2型,Bristol1型和6型,Bristol 6型和7型,25%的粪便是分类的阈值,Ford AC, Lacy BE, et al. N Engl J Med. 2017 Jun 29;376(26):2566-2578.,IBS的诊断流程,IBS的定义、流行病学、病因、发病机
9、制及临床表现IBS的诊断、鉴别诊断及流程IBS 的治疗及预后,IBS的诊治目的和原则,IBS症状,IBS的治疗策略,罗马IV：功能性胃肠病.第二卷：原书第4版/(美)德罗斯曼主编；方秀才等译，北京：科学出版社，2016.,饮食（Diet）,Maura Corsetti et al. Novel pharmacological therapies for irritable bowel syndrome. Expert Rev Gastroenterol Hepatol.2016,Mar18:1-9.,不良的饮食习惯和膳食结构可加剧IBS症状,FODMAP,(fermentable oligos
10、accharides, disaccharides, monosaccharides and polyols) 可酵解的低聚糖、双糖、单糖及多元醇,低聚糖：主要包括果聚糖、低聚半乳糖。常见含低聚糖的食物：芦笋、西兰花、甘蓝、茴香、大蒜、大葱、洋葱、小麦、豆类、苹果、桃、柿、开心果和果聚糖类食品添加剂等。双糖：常见双糖为乳糖。常见含乳糖的食物有牛奶、酸奶、冰淇淋等。乳糖不耐受极为常见。单糖：常见单糖为果糖。常见果糖含量超过葡萄糖的食物：苹果、樱桃、芒果、梨、西瓜、芦笋、蜜蜂、高果糖玉米浆等。多元醇：吸收缓慢，仅1/3摄入量被吸收。常见含多元醇的食物：苹果、杏、樱桃、梨、油桃、桃、李子、西瓜、花菜
11、、蘑菇、豌豆、人造调味剂、甘露醇、麦芽糖醇、木糖醇等。,高FODMAP饮食可加重IBS症状 高FODMAP饮食是指一次进食中任一成分含量超过以下剂量：4g乳糖、0.3g甘露醇、0.3g山梨醇、0.3gGOS、0.3g果聚糖或果糖超过葡萄糖的含量大于0.2g。低FODMAP饮食可改善IBS症状 目前的研究方法学有争议，且长期低FODMAP饮食的安全性问题尚不明确。,Staudacher HM et al. J Hum Nutr Diet.2011;24(5):487-495.,低FODMAP饮食改善IBS症状,低FODMAP饮食有效缓解IBS腹胀/腹痛症状,Halmos et al. Gastr
12、oenterology 2014;146:67-75,胃肠动力（Motility）,Maura Corsetti et al. Novel pharmacological therapies for irritable bowel syndrome. Expert Rev Gastroenterol Hepatol.2016,Mar18:1-9.,一、解痉剂类药物（Antispasmodics）,解痉剂包括抗胆碱能制剂及钙通道阻断剂，通过松弛肠道平滑肌而改善IBS症状2011 Cochrane 结果表明：相比安慰剂，解痉剂可显著改善IBS患者的腹痛及总体症状。一些IBS患者的胃肠反流可能由胆碱
13、能介导，因此胆碱能药物更适合这类餐后腹部痉挛及大便稀软的IBS患者。,JAMA March 3,2015 Volume 313, Number 9. Ruepert, et al. Bulking agents,antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev.2011;(8):CD003460,71,解痉剂类药物,抗胆碱能制剂/抗毒覃碱双环胺东莨菪碱西托溴胺奥替溴胺直接平滑肌松弛剂美贝维林薄荷油钙通道阻断剂奥替溴胺匹维溴胺速激
14、肽拮抗剂奥替溴胺,解痉剂治疗IBS荟萃分析,Aliment Pharmacol Ther 2001;15:355-361.,阿洛司琼（Alosetron）,人体内95%的5羟色胺（5HT）分布于胃肠道，广泛参与胃肠运动及内脏敏感性调节； 阿洛司琼是5-HT3受体拮抗剂，2000年获批用于IBS-D的治疗(治疗剂量1mg)，可缓解IBS患者的腹痛、腹部不适症状，后因缺血性结肠炎广受争议；2002年重新获批用于中重度IBS获其他药物治疗无效的IBS患者（剂量0.5mg），上市后再评估（28084列患者），缺血性结肠炎发生率仅为1.03/1000病人.年；未出现致死病例。,二、5-HT受体拮抗剂,阿
15、洛司琼治疗IBS-D的疗效,三、用于治疗IBS新型的胃肠动力药,治疗IBS-C利那洛肽（linaclotide）-腺苷酸环化酶C激动剂鲁比前列酮（lubiprostone）-2型氯离子通道激活剂Plecanatide（研发中）-腺苷酸环化酶C激动剂Elobixibat（研发中）-回肠胆汁酸转运抑制剂普芦卡必利（Prucalopride）-5TH4受体激动剂治疗IBS-D阿洛司琼（Alosetron）- 5TH3受体拮抗剂昂丹司琼（Ondansetron）-5TH3受体拮抗剂雷莫司琼（Ramosetron）-选择性5TH3受体拮抗剂洛哌丁胺（Loperamide）-阿片受体阻滞剂阿片受体药物,利
16、那洛肽（Linaclotide）,利那洛肽是一种鸟苷酸环化酶C激动剂，可刺激胃肠分泌及传送，在动物实验中，还具有调节内脏敏感性的作用。利那洛肽被FDA及EMA批准用于IBS-C的治疗。,缓泻剂(laxative)：IBS-C Specific Medications,鲁比前列酮（Lubiprostone）,Drossman DA, et al. Clinical trial: Lubiprostone in patients with constipation associated irritable bowel syndrome results of two randomized,place
17、bo-controlled studies. Aliment Pharmacol Ther. 2009 Feb 1;29(3):329-41.,鲁比前列酮是一种2型氯离子通道激活剂，可促进胃肠道氯离子分泌；可通过前列腺E1受体促进平滑肌收缩，促进胃肠动力；通过促进胃肠分泌和平滑肌运动，加快肠内容物的传送，缓解便秘症状。,吸附止泻剂（ adsorption anti-diarrheal agent ），如蒙脱石（ montmorillonite / smectite）、药用炭（ Charcol ）等，用于轻症腹泻患者；胆汁酸螯合剂（ bile acid sequestrants /binders
18、) ）-消胆胺（cholestyramine），考来替泊（colestipol）等，用于胆囊切除术后腹泻患者； 洛哌丁胺（易蒙停，modium），复方苯乙哌啶片（止泻宁，lomotil），用于重症腹泻患者 。,止泻药(anti-diarrheal medications)： IBS-D Specific Medications,肠道微生物（gut microbiome）,益生菌（probiotics）/抗生素制剂治疗IBS疗效,美常安治疗IBS,肖琦凡,等,中华消化杂志.2013;33(12):857-61.,枯草杆菌-R0179(Bacillus subtilis- R0179),顽强的生存
19、力；产生抗菌物质，对致病菌或内源性感染的条件致病菌有明显的抑制作用；迅速消耗环境中的游离氧，促进有益厌氧菌生长；提高免疫球蛋白和抗体水平，增强细胞和体液免疫功能，提高机体免疫力；自身合成-淀粉酶、蛋白酶、脂肪酶、纤维素酶等；能合成多种B族维生素，提高体内干扰素和巨噬细胞活性。,屎肠球菌R-0026(Enterococcus faeciumR-026),是人类消化道微生物自然存在的菌种，适宜生长温度10-45摄氏度，耐酸碱，对于奶酪的成熟和香气的形成有很大的帮助。肠球菌株（主要是粪肠球菌和屎肠球菌）生产的细菌素能够抑制李斯特菌、金黄色葡萄球菌、肉毒梭菌、产气夹馍梭菌和霍乱弧菌。,屎肠球菌与枯草杆
20、菌协同增效功能对胃酸、胆盐以及温度具有良好的耐受性；定植力强，繁殖迅速；修正抗生素的肠道危害；杰出的稳定性。,利福昔明（Rifaximin）,广谱抗生素，靶向肠道，无系统吸收；治疗2周后，可显著改善IBS的各种症状（尤其是腹胀），停药后疗效仍可持续数周；安全性高，不良反应与安慰剂相当；2015获FDA批准，用于治疗IBS-D，治疗剂量：400mg bid-550mg tid。,Pimentel M et al.Target Study Group. Rifaximin therapy for patients with irritable bowel syndrome without cons
21、tipation. N Eng J Med,2011 Jan 6;364(1):22-32.,炎症与免疫（Inflammatory and Immunity）,美沙拉嗪（Mesalazin）降低IBS的炎症级别,酮替芬（ketotifen）肥大细胞稳定剂，改善内脏高敏感性及缓解IBS腹痛,精神与心理（psychological and Mental）,Maura Corsetti et al. Novel pharmacological therapies for irritable bowel syndrome. Expert Rev Gastroenterol Hepatol.2016,M
22、ar18:1-9.,抗抑郁制剂（Antidepressants）,Ford AC,Quigley EM,Lacy BE, et al. Effect of antidepressants and psychological hterapies ,including hypnotherapy,in irritable bowel syndrome. Systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol,2014;109(9):1350-1365.,对中重度IBS病人，抗抑郁治疗已经成为普遍的治疗措施。 三环类抗抑郁药物（tricyclic
23、 antidepressants, TCAs）、选择性5HT再摄取抑制剂（selective serotonin releasing inhibitors, SSRIs）及选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）治疗IBS的疗效也得到评估；临床汇总分析显示：抗抑郁制剂对腹痛的疗效： RR=0.62（95% CI ,0.43-0.88），NNT=4（95%CI, 3-6）,其他药物,胆酸类螯合剂：考来维仑、考来替泊肥大细胞稳定剂：色甘酸二钠心理和行为治疗：认知行为治疗，催眠疗法粪便移植中药治疗针灸治疗,FC：功能性便秘FDr：功能性腹泻IBS-C：便秘型肠易激综合征IBS-D：腹泻型肠易激综合征IBS-M：混合型肠易激综合征（D和C）,功能性肠病症状谱概念化,IBS的治疗策略-对症治疗,Food AC,et al. Task Force on the management of Functional Bowel Disorders. Am J Gastroentreol.2014,109 supl 1:s2-s26.,预 后,IBS呈良性过程，症状可反复或间歇发作，影响生活质量，但一般不会严重影响全身情况。,-有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰-THANK YOU FOR YOUR ATTENTION,
