1、,肾小球疾病,肾小球病：一组有相似的临床表现，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。,原发性肾小球病最多见 是引起慢肾衰最主要原因,病 因,免疫反应： 体液免疫：形成肾小球内免疫复合物(IC) 循环免疫复合物沉积：是最常见的IC形成机制 循环抗原抗体 CIC 自身抗原抗体原位IC 在肾小球沉积 细胞免疫,临 床 分 型,急性肾小球肾炎 ( acute glomerulonephritis ) 急进性肾小球肾炎 (rapidly progressive glomerulonephritis ) 慢性肾小球肾炎 (chronic glomerulonephr
2、itis)隐匿型肾小球肾炎(无症状性血尿和/或蛋白尿) ( latent glomerulonephritis)肾病综合征 ( nephrotic syndrome),病 理 分 型,轻微性肾小球病变局灶性节段性病变弥漫性肾小球肾炎 膜性肾病 增生性肾炎：系膜增生性肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 新月体和坏死性肾小球肾炎 硬化性肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎,同一病理类型可呈现多种不同的临床表现相同的临床表现可来自多种不同的病理类型肾活检是确定肾小球病病理类型和病变程度的必须手段,微小病变,膜增生性,膜性肾病,毛细血管内增生,系膜增生,新月体,慢性肾小球肾炎,慢
3、性肾小球肾炎 （chronic glomerulonephritis, CGN）,简称慢性肾炎，是指起病隐匿，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。主要临床表现为蛋白尿、血尿、高血压、水肿最常见多见于成年人。尤其2040岁的青壮年，男性多 病程长，呈缓慢进行性发展趋势。,病因和病理,病因：绝大多数的确切病因尚不清楚，起病即属慢性 仅有少数是由急性肾炎发展所致常见病理类型： 系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 膜性肾病 局灶性节段性肾小球硬化等,肾小球硬化,肾小管萎缩间质纤维化,硬化性肾小球肾炎,临 床 表 现,临床
4、表现差异大，症状轻重不一，可有相当长的无症状尿异常期早期可有乏力、疲倦、腰痛、纳差等不典型表现蛋白尿：是本病必有的表现，尿蛋白常在13g/d血尿：多为镜下血尿，红细胞可上升,也可见肉眼血尿水肿：可有可无，一般不严重,由水钠潴留和低蛋白血症引起 多为眼睑和/或下肢轻、中度可凹性水肿，少有体腔积液高血压：肾衰时，90%以上有之， 以血压（尤其DBP）持续中度以上升高为特点肾功能损害：呈慢性进行性损害 进展速度主要与相应的病理类型有关 遇应激状态肾功能可急剧恶化其他：贫血 长期高血压可引起心脑血管并发症,实验室及其他检查,尿常规：多数为轻度尿异常 早期表现为程度不等的蛋白尿和（或）血尿 尿蛋白，24
5、h尿蛋白常在13g 可有红细胞管型、颗粒管型等血常规：早期多数病人正常或有轻度贫血血生化：部分可有高血脂、低蛋白血症等肾功能：多数病人可有较长时间的肾功能稳定期 晚期可出现BUN、Scr增高，Ccr下降 尿浓缩功能减退 （先肾小球功能损害，后肾小管功能损害）B超：早期肾脏大小正常 晚期可对称性缩小、皮质变薄 肾活检：可确定病理类型,诊断要点：凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿及高血压病史达一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病。在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床可诊断鉴别诊断：1、继发性肾炎：有相应的系统表现及特异性实验室检查2、Alport综合征：常起病于青少年，并有
6、阳性家族史3、其他原发性肾小球病：（1）隐匿型肾炎：主要表现为无症状性血尿和（或）蛋白尿 无水肿、高血压和肾功能减退。（2）感染后急性肾炎：感染后潜伏期，C3动态变化等有助鉴别4、原发性高血压肾损害：先有较长期高血压，其后再出现肾损害， 常有其他靶器官（心、脑）并发症,治疗要点,目的：防止或延缓肾功进行性恶化 改善或缓解临床症状及防治严重合并症 一、积极控制高血压： 力争把血压控制在理想水平：蛋白尿1g/d，BP 125/75mmHg 尿蛋白1g/d，BP 130/80mmHg 选择能延缓肾功能恶化，具有肾保护作用的降压药物,高血压患者应限盐（3g/d）有水钠潴留、容量依赖型者可首选利尿剂对肾
7、素依赖型则首选ACE-I或ARB 钙拮抗药-受体阻滞剂高血压难以控制时可选用不同类型降压药联用,二、限制食物中蛋白质及磷的摄入量： 应予优质低蛋白、低磷饮食，并辅以-酮酸和肾衰氨基酸三、应用抗血小板药： 大剂量双嘧达莫（潘生丁300400mg/d） 小剂量阿司匹林（40300mg/d）四、糖皮质激素和细胞毒药物： 肾功能正常或轻度受损，肾体积正常，病理类型较轻（如 轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病等），尿蛋白较多， 如无禁忌可试用，无效者逐步撤去。五、避免加重肾损害因素：感染、劳累、妊娠及应用肾毒性药物,治疗要点,病例分析： 男，36岁。近一年来经常出现晨起眼睑肿胀，眼睛睁不开；时有时无。近2
8、月感头晕、眼花、耳鸣，伴腰酸、乏力而来院就诊。体检：T36.8，P86bpm，R20次/分，Bp150/98mmHg，神清，眼睑和颜面轻度浮肿；皮肤无出血点，全身浅表淋巴结未及。两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心率86次/分，律齐，未闻病理性杂音。腹软，肝、脾未及。二侧肾脏未及，腰肋角压痛不明显，肾区无扣击痛。双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统阴性。实验室检查： 血常规：Hb110g/L,RBC4.42109/L，WBC7.6109/L，N0.66 尿常规：蛋白尿（+），24h尿蛋白定量为2.0g；RBC26/HP； 有颗粒管型。 血生化：血清总白蛋白50g/L；肾功能正常。初步诊断：慢性肾炎,护
9、理诊断：体液过多/与肾小球滤过率下降导致水钠潴留，长期蛋白尿导 致低清蛋白血症等因素有关预期结果：水肿减轻或消失护理措施：1、急性期卧床休息，水肿减轻后可适当活动2、高热量，高维生素，低盐易消化饮食，蛋白质摄入量根据肾功能而定3、严重重度水肿限制液体摄入量，前一天尿量加上500ml，尿少时限钾或磷。4、准确记录24h出入量5、测生命体征q.d.6、遵医嘱用利尿剂，注意观察利尿效果及有无电解质紊乱等副作用7、遵医嘱输白蛋白，以提高胶压，增加尿量8、按医嘱给予降压药治疗，观察血压情况，降压不宜过快过低，以免减少肾血流量；不可擅自改变药物剂量或停药，并观察药物的不良反应9、密切观察病人水肿的情况，在
10、相同情况下，测体重，腹围，以观察水肿消长情况10、密切观察有无心衰，肾衰等表现，一旦出现立即通知医生11、监测血电解质，尿液变化及肾功能测定12、皮肤护理以防感染评 价：经适当医护2天水肿减轻，1周后水肿基本消失，体重减轻，无其 它并发症,【保健指导】1、避免使用损害肾功能的药物，如氨基甙类、抗真菌药等2、高热量、高维生素、优质低蛋白、低盐饮食3、教会有关护理知识，如控制饮水量、自我监测血压等；注意休息，避免过劳、受凉等，积极防治呼吸道感染。4、注意个人卫生，预防泌尿道感染，如出现尿路刺激征时，应积极治疗；5、定期门诊随访，讲明定期复查的必要性；如出现水肿或水肿加重、血压增高、血尿等，应及时就医。【预后】 病情迁延，病变均为缓慢进展，最终将至慢性肾衰竭 病变进展速度个体差异很大 病理类型为重要因素：新月体肾炎、局灶性肾小球硬化预后差 持续性肾功能减退或有明显高血压者预后差 与是否重视保护肾脏及是否治疗恰当有关,
