1、 1 组建潮州市工程技术研究中心申请书 研究方向： 所属领域： 申请单位： 通信地址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话： 申报日期： 潮 州 市 科 学 技 术 局 2015 年制 2 组建市级工程技术研究中心申请 潮州市科技局： 本单位申请组建潮州市工程技术研究中心，我们认为已达到潮州市工程技术研究中心管理办法所规定的范围、标准和条件，现送上组建潮州市工程技术研究中心申请表等材料，请审查。 申请单位盖章： 法人代表签章： 年 月 日 一、申请单位基本情况 申请单位 法人代表 法人代码 主管部门 通信地址 邮政编码 传 真 单位性质 联 系 人 联系电话 电子邮件 经济类型 成立时间 注册
2、资本 职工总数 工程技术人员数 3 二、 上年度 研究开发经费状况 项 目 单位 数额 全年总销售额 万元 研究开发经费投入合计 万元 经费来源 企业税前从销售额中提取 万元 提取额占全年总销售额比重 % 政府拨款 万元 横向合作 万元 其 他 万元 上年度结转 万元 研究开发经费支出合计 万元 经费支出 基建投入 万元 仪器设备购置 万元 试验测试费用 万元 购买知识产权 万元 委托研究开发 万元 管 理 费 万元 其 他 万元 三、 上年度 人员状况表 项 目 单位 数额 职工总数 人 全体人员中 高级职称 人 中级职称 人 初级职称 人 本科以上学历无职称 人 大专学历无职称 人 从事
3、高级职称 人 4 研究开发人员 中级职称 人 初级职称 人 本科以上学历无职称 人 大专学历无职称 人 其 他 人 四、 上年度 产值、销售额、出口额、利税状况 项 目 单位 数额 全年总产值 万元 其中：新产品产值 万元 销售额 万元 其中：新产品销售额 万元 全年总出口额 万美元 其中：新产品出口 万美元 全年实现利税 万元 五 、 现有研发场地及设备 现有研发机构办公面积 现有仪器设备名称 仪器设备原值（万元） 5 六 、过去三年来开展的研 究开发项目清单 项目名称 立项部门 、 计划类型 开始时间 结束时间 七 、过去三年来新产品清单 产品名称 批准部门 批准年度 八 、工程中心建设投
4、资预算 投资估算和资金筹措。 单位：万元 投资估算 总投资 原有固定资产净值 新增固定资产 研究开发经费 其它 资金来源 资金来源 第一年 第二年 第三年 合 计 依托单位 银行贷款 县 、 区 6 市 其 它 合 计 九 、项目建设计划进度 起止时间 主要工作内容 年 月 - 年 月 年 月 - 年 月 年 月 - 年 月 年 月 - 年 月 年 月 - 年 月 年 月 - 年 月 年 月 - 年 月 十 、中心建成后的水平和目标 7 申请 单位 意见： 负责人（签名）： （单位盖章） 年 月 日 县 、 区科技局意见： 负责人（签名）： （单位盖章） 年 月 日 市科技局意见： 负责人（签
5、名）： （单位盖章） 年 月 日 8 潮州市工程技术研究中心 可行性论 证报告 (参考提纲 ) 拟组建名称： 申请单位（盖章）： 编写日期： 潮州市科学技术局 2015 年制 9 一、 组建“中心”的目的及 意义 （组建工程中心的必要性、企业发展过程中所存在需要解决的重大技术、关键技术和公共技术难题。） 二、 省内外发展现状及趋势 （省内外相关技术领域发展现状和趋势，企业与之比较存在的差距等。） 三、 依托单位研发基础 （目前依托单位研发队伍、基础设施、研发装备和研发经费投入等情况；近三年来从事研究开发的领域、承担项目、成果转化情况，获得专利及奖励情况，以及与高等院校、科研院所合作情况和取得的
6、进展等。） 四、“中心”建设的基本目标和具体步骤 （包括总体目标、经济目标、技术目标和阶段性目标，企业如何针对各项目标需要开展的工作 内容；如何进行具体实施方案和预测效果等。） 五、 项目建设计划进度 六、 投资估算和资金筹措 （ 单位：万元 ） 投资估算 总投资 原有固定资产 新增固定资产 研究开发经费 其它 资金来源 资金来源 第一年 第二年 第三年 合计 依托单位 银行贷款 地、市 省 国 家 其 它 合 计 10 七、 设备购置经费预算及中心人员情况 (一 ) 需购置设备清单及经费预算 (二 ) 工程中心结构及主要负责人 八、 中心的运行机制 （包括中心的组织架构及部门职能的界定以及拟采取 的运作模式、激励机制等。） 九、 依托单位意见（需加盖依托单位公章） （对组建工程中心给予的条件及后勤保障的承诺。）
