绍兴市 工伤费用（待遇）结算审核表 单位名称： 单位社保 编号： 联系电话： 姓名 性别 身份证号码 工伤事故发生时间 工伤 认定号 工伤伤残等级 医疗起 止时间 医疗和辅助器具费用 项目 凭证张数 上报金额 自负金额 审定金额 医疗费用 辅助器具 转外地交通费 工伤待遇结算 备注 项目 缴费基数 待遇标准 审定金额 住院伙食补助 一次性伤残补助金 一次性医疗补助金 一次性工亡补助金 丧葬 费 合计费用 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥： 定期工 伤待遇 定期伤 残 金 护理费 供养直 系亲属 抚恤金 姓名 出生年月 与死者关系 供养时间 供养费 上报单 位意见 经办人： 单位 盖章 年 月 日 市社保机构审批意见 经办人 ： 复核人： 领导审批： 年 月 日 说明： 1.办理结算时，须附工伤认定 书 ，伤残鉴定书，解除劳动合同协议书 ； 2.工伤职工医疗原始发票、住院费用总清单 ；外地就医需提供转 院证明 ； 3.交通事故需提供交通事故处理调解书或法院判决书。
