1、苏州市 城 乡 居民最低生活保障待遇 审批表 低保 编 号： 户口编号 银行 帐号 申请人 身份证号码 家庭人口数 居住地 电 话 户籍地 街道 社区 致贫原因 住房性质 房产证号 住房结构 住房面积 申请 理由 承诺 本人同意救助 机构 对本人及家庭收入 、 财产、 实际生活 、健康情况 (病情 )进行调查核实； 提供材料及信息如有不实，愿放弃接受救助的权利。 签名： 时期： 年 月 日 调 查 意 见 经调查了解， 该 家庭 共同生活成员 人，家庭 实际 月总收入 元，人均收入 元 ， 报 民政局审核审批 。 经办人 疾控中心（盖章） 年 月 日 审 批 意 见 经审核， 该家庭符合低保条
2、件， 从 年 月 日 起 给予 家庭月补助 元。 （如不符合 低保条件 ，表述为“经审核，因 *原因，该家庭不符合低保条件，不予批准” ） 经办人 民政局 (盖章 ) 年 月 日 家 庭 成 员 个 人 信 息 分 类 申请人 家庭成员 1 家庭成员 2 家庭成员 3 家庭成员 4 家庭成员 5 姓 名 身份证号 性 别 民 族 婚姻状况 就业状况 政治面貌 劳动能力 健康状况 重病病种 残疾类别 残疾等级 是否保障对象 是 否 是否 是否 是否 是否 是否 学业状况 特定 救助对象 类别 文化程度 与 申请人 关系 人员分类救助 类别 是否失智 户籍地址 社 会保障号 （ 10 位） 工作单
3、位 单位性质 收入 收入 类别 月 (年 )收入 金额 不计入金额 (月、年 ) 应计入金额 (月、年 ) 总收入 /人均收入 审核后的实际收入 各人收入 家庭合计 说明：城市低保为月收入、农村低保为年收入 项 目 分 类 计 算 合 计 人数 金额 家庭 低保 金计 算 按 就 高 原 则 选 择 享受 100%全额（ 1、 2 级精、智、视、肢残疾，大病） 享受 100%的差额（非全额对象） 享受 50%分类救助金（退役军官等） 享受 40%分类救助金（享受全额的城市三无对象） 享受 35%生活补贴（ 1、 2 级残疾） 享受 25%生活补贴（ 3、 4 级残疾） 享受 20%分类救助金（
4、 重病， 单身、未成年人等） 享受“就业成本扣减” 本表一式三份 ， 户档 1 份， 疾控、 民政 部门 各 1 份。救助 申请填表 有 关内容 说 明 （ 由 办理机构 公告在填表场所，方便申请人参照填写 ） 1、致贫原因： 疾病、灾害、残疾、缺乏劳动力、失业、 失地、 其他。 2、住房： 按房产证上的表述填写，住房面积按“建筑面积”、“使用面积”两项填写。 3、婚姻状况 ：未婚、已婚、丧偶、离婚、未说明的婚姻状况等。 4、就业状况： 在职、登记失业、未登记失业、灵活就业、离退休、务工、务农、其他。其中， 16 周岁以下和 16 周岁以上的在校学生选“其他”，拿老居民养老补贴的选“其他”，正
5、常退休的和病退后自己或单位缴纳养老金后达到退休年龄的选“退休”。当失业人员参加灵活就业的，选择“灵活就业 ”。离退休人员再就业（被聘或灵活就业）的，仍然选择“离退休人员”。 5、劳动能力： 劳动年龄段内的人员，选择“有劳动能力”、“部分丧失劳动能力”、“完全丧失劳动能力”；劳动年龄段以外人员，全部选择“无劳动能力”。 6、健康状况 ：健康、一般、重病。（属以下重病的选择“重病”；除此以外的重病、慢性病、残疾选择“一般”；没有疾病的选择“健康”）。 7、重病病种 ：艾滋病、白血病、尿毒症、恶性肿瘤、器官移植后抗排异药物治疗、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、血友病转艾滋病、慢性重症肝炎、重
6、症类风湿性关节炎、强直性 脊柱炎、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核，今后拓展的病种。 8、残疾类别： 视力、听力、言语、肢体、智力、精神。多重残疾对象，按就高的原则填写，如果涉及全额享受低保金的残疾（智、精、肢、视），必须选填最高残疾类别及相应的等级。 9、学业状况： 在读、毕业、肄业、休学、结业、其他。一般选择在读或毕业。 10、特定救助对象类别（多项选择） ：两劳释放、归侨、高校毕业生、退役军人、水库移民、被征地、独生子女父母、孤儿、优抚对象、 60 年代精减职工、劳模先进、工商业者遗属、非特定救助人员等。 11、与户主关系 ：本人、配偶、 子、女、父母、兄弟姐妹、 (外 )孙子女、 (外
7、)祖父母、其他 (在表格中可填具体关系，系统录入时归在“其他”项 )。 12、人员分类救助类别（用于提标、单选、就高选择）： 持独生子女父母光荣证人员、孤儿、劳模先进、退役军人、归侨、原工商业主；三无、残疾、血友病转艾滋病、单身、老年人、未成年人、少数民族。 13、单位性质： 机关、事业、企业、军队、其他。 14、月收入 ：根据主要收入类型注明和填写，“类别”为工资、资金、津贴、补贴、福利、经营性收入、房屋出租、存款、证券、其他、养老金、退休金、失业金、赡（扶、抚）养费；“不 计入金额”指优抚金、社保个人缴纳部分、独生子女补贴等。“计入金额”“金额”“不计入金额”。 15、是否供养人： 相对残疾人来说，如是残疾人的供养人（长辈），即选择“是”；否则，就选择“否”。 16、是否被供养人： 残疾人，如果是被供养对象，选择“是”，否则为“否”。
