1、1 绵阳市城镇职工基本医疗保险办法 （ 征求意见稿 ） 第一章 总 则 第一条 为保障城镇职工基本医疗需求，规范城镇职工基本医疗保险管理，根据中华人民共和国社会保险法、国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定和四川省贯彻 的意见，结合绵阳市实际，制定本办法。 第二条 遵循以下原则： （一）保险水平与社会经济发展水平相适应； （二）基金管理以收定支，收支平衡，略有节余； （三）效率与公平相统一。 （四）全市 统一政策 待遇 、统一 基金 管理、统一信息系 统 。 第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险行政管理工作。县市区人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内城镇
2、职工基本医疗保险行政管理工作。 市和县市区、园区社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。 第四条 本市行政区域内的下列单位和人员，应参加城镇职工基本医疗保险： 2 （一）企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员； （二） 无雇工的 个体工商户 、 非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称个体参保人员）； （三）法律、法规 规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。 第二章 基金管理 第五条 基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户管理，任何单位和个人不得挪用。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预
3、算安排。 人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门对基金进行监督管理；审计行政部门对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。 第六条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组成，分别核算、互不挤占。 个人 账 户由职工个人缴纳费用和单位缴纳费用 按比例 划转部分组成，单位其余缴纳费用划入统筹基金。 第七条 在完成当年基本医疗保险基金征收目标任务的前提下，收支出现缺口时，各级人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门及时向同级政府报告， 按照绵阳市城镇基本医疗保险市级统筹基金管理 有关 规定执行。 第八条 统筹基金按政策计息，利息部分纳入统筹基金管理。 第三章 基金征缴 3 第九条 单位在职职工基
4、本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。 缴费基数以上年度单位职工本人年均工资 据实 申报 ， 单位缴费率为 6%， 职工缴费率为 2%，由所在单位代扣代缴。个体参保人员以上上年 全市城镇非私营单位在岗职工年平均 工资 （简称“上上年市平工资”） 为缴 费基数，缴费率为 8%。 在职职工个人年工资总额低于 上上年市平均工资 的，以 上上年市平工资 作为缴费基数。 单位申报的医保缴费工资基数不得低于申报的养老保险工资基数。 第十条 达到法定退休年龄 且办理了养老保险退休手续 ， 其职工基本 医疗保险累计缴费年限 已 满 20年 ， 办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退
5、休待遇。 办理医疗保险退休手续时缴费不足 20 年的参保人员（不包含从未参加城镇职工基本医疗保险的人员），以办理医疗保险退休手续当年缴费基数的 6%为标准 ， 由单位或个人一次性趸缴补足 20年，不 再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇 ； 不愿一次性趸缴的，以个体参保方式继续缴纳基本医疗保险费直至累计缴费年限满 20年， 办理医保退休手续，执行医疗保险退休待遇 ；或经本人申请，经办机构审核后，选择终止其城镇职工基本医疗保险关系。 第十一条 参保单位和职工按月缴纳基本医疗保险费。个体参保人员 可 按年 于每年 6 月 30 日前 一次性 缴纳全年基本医疗保险费， 也可 按月缴费 。 4
6、第十二条 参保人员 当年重复缴纳城镇职工基本医疗保险费的，退还其多缴费用。 第四章 关系转移、中断和欠费处理 第十三条 市内未办理医疗保险退休手续的参 保人员医疗保险关系转移时， 只 转移参保关系 和个人账户 ， 缴费年限互认。 从市外转入本市的参保人员，只转移参保关系和个人 账 户，其原参保地区的缴费年限可以接续 ； 在本市必须实际足额缴费满10 年。 军人退出现役后到本市参加职工基本医疗保险的，应将军人退役医疗保险关系和相应资金转入 本市 医疗 保险经办机构，军人服现役年限视同职工基本医疗保险缴费年限 。 第十四条 已办理医疗保险退休手续的人员医疗保险关系不再转移。 第十五条 城镇职工基本
7、医疗保险、 城乡 居民基本医疗保险之间的保险关系转移按国家、省、市相关政策执行。 第十六条 参保单位或个体参保人员欠费满 12 个月为参保中断，基金不支付中断期间的医疗保险待遇。 第十七条 参保单位已申报参保，未足额缴纳基本医疗保险费，按下列规定处理： （一）欠费 3 个月，基金暂停支付医疗保险待遇。 （二）当年 或 跨年 欠费 3个月内 缴清欠费、利息和滞纳金的，基金连续支付医疗保险待遇。 5 （三）参保中断前跨年度缴清欠费、利息和滞纳金的，只计缴费年限和个人 账 户，统筹基金 不支付欠费期间的医疗保险待遇 。 第十八条 个体参保人员在规定期限未足额缴纳基本医疗保险费的，基金暂停支付医疗保险
8、待遇。 第十九条 军队转 业、复员退役到地方工作的人员，自办理安置手续之日起 3 个月内接续医疗保险关系，从在我市办理参保和 缴费手续之日起支付医疗保险待遇；超过上述期限接续医疗保险关系的，视为参保中断。 第二十条 初次参加城镇职工基本医疗保险或参保中断后接续参保的，自在我市办理参（续）保和缴费手续之日起，满 12个月后发生的住院医疗费用，统筹基金按规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。 第二十一条 因用人单位未在规定期限内办理参保缴费或缴清 欠费、利息和滞纳金 的，统筹基金不支付医疗保险待遇的费用由 负有缴费义务的 用人单位承担。 第五章 个人 账 户 第二十二条 单位在职职工个人缴纳的基
9、本医疗保险费，全部划入职工个人 账 户，单位缴纳的基本医疗保险费，按 45周岁以下缴费基数 1%、 45 周岁 及 以上缴费基数 2%的标准划入职工个人账 户。 未办理医疗保险退休手续的个体参保人员按 45 周岁以下缴费基数 3%、 45 周岁 及 以上缴费基数 4%的标准划入个人 账 户。 6 已办理医疗保险退休手续的人员不再缴纳基本医疗保险费，由统筹基金按本人上年基本养老金 4%（ 80 周岁及以上 4.5%） 的标准划入个人 账 户。 第二十三条 个人账户属于参保人员个人所有，可结转和继承，原则上不得提取现金 。 支付范围为： （一）参保人员 及家庭成员 在 定点药店买药品、医疗器械费用
10、； （二）参保人员及其家庭成员在定点医疗机构发生的体检、预防接种、康复理疗、门诊费用，以及住院医疗费用中统筹基金不予支付的费用； （三）参保人员家庭成员参加城镇居民基本医疗保险的费用； （四）参保人员本人补充医疗保险费用； （五）参保人员以个体身份继续参加城镇职工基本医疗保险的，经本人申请可用个人账户金额缴纳城镇职工基本医疗保险费。 第二十四条 符合下列情况的，个人账户资金可一次性支付给本人或 其 法定继承人： （一）参保人员在市外长期居住 、工作的； （ 二 ） 参保人员自愿终止医保关系的； （ 三 ）参保人员死亡的 。 第二十 五 条 个人账户利息按政策计入个人 账 户。 第六章 统筹基金
11、支付 7 第二十 六 条 统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下、符合本办法规定支付范围的 合规医疗 费用： （一）住院医疗费用； （二）门诊慢性病或特殊重症疾病门诊医疗费用； （三）门诊抢救无效死亡发生的抢救医疗费用； （四） 按规定 应 由统筹基金支付的其它费用。 第二十 七 条 参保人员因病住院，达到起付标准以上的费用由统筹基金按规定支付。起付标准按医院级别确定，一级医院 500元，二级医院 600 元，三级医院 700 元，与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇卫生院 200 元，无等级医院参照 一 级 医院执行。市外转诊起付标准 1000元。
12、下列情况减免起付标准： （一）参保人员因艾滋病在定点医疗机构住院，不计起付标准。 （二） 100 周岁以上的参保人员，在 二级及以下 定点医疗机构住院，不计起付标准。 （三）已办理医疗保险退休手续的人员在一、二、三级定点医院住院，起付标准分别降低 100 元。 （四）因 患 门诊特殊重症疾病 的 参保人员 在定点医疗机构多次住院，经审批后一年计算一次起付标准，按年度所住定点医疗机构最高级别确定。 （五）参保人员在一个治疗过程中因病情需要可以双向转诊。由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标8 准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。 第二十
13、 八 条 统筹基金对参保人员的年度累计最高支付限额， 为我市上年度城镇全部单位就业人员年平均工资的 6 倍 。 第二十 九 条 参保人员在定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费 用，其费用在起付标准以上的部分，扣除按本办法第 三十 条自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院 88（已办理医疗保险退休手续的人员按 92%支付），二级医院 92，一级医院和与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇医院 95%，无等级医院参照 一 级 医院执行。 第 三 十条 下列费用 先 由参保人员自付后， 剩余部分 再按第二十 九 条 规定 标准纳入统筹基金支付
14、： （一）使用四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中乙类药 品 15的费用 （ 其中使用频繁、起辅助治疗的乙类中成药适当提高个 人自付比例 ） ； （二）经医疗保险经办机构审批使用特殊医用材料一定比例的费用（进口材料 25%、合资材料 20%、国产材料 15%）； （三）经医疗保险经办机构审批进行特殊检查、特殊治疗 15%的费用； （四）市外转诊 、 转院 发生的符合本办法规定支付范围总费用的 10%。 9 第三十 一 条 统筹基金由医疗保险经办机构按总额控制、项目付费、单病种付费、定额结算、综合考核等相结合的支付方式，与定点 医药机构 结算： （一）参保人员门诊就医或购药，属于本办
15、法规定支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保障卡在 定点 医药机构直接结算，定点 医 药机构 按月与医疗保险经办机构结算； （二）参保人员住院医疗费用中，统筹基金支付费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，个人自付费用由定点医疗机构与个人结算； 第三十 二 条 参保人员患门诊慢性病，个人 账 户不够支付的，相关的 门诊医疗费 由统筹基金按一定限额和比例支付。 参保人员患门诊特殊重症疾病， 相关 门诊 医疗 费 用 由统筹基金 按 照本办法规定住院医疗费用政策支付。 同一病种的门诊慢性病和门诊特殊重症疾病统筹待遇不能重复叠加执行 。 第七章 支付范围 第三十 三 条 参保人员使用四川省基本医疗保
16、险、工伤保险和生育保险药 品目录内的药品和 四川省基本医疗保险诊疗项目及服务设施内的诊疗项目、服务设施 ， 按规定由基金支付或部分支付。 第三十 四 条 参保人员使用特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂费用按市人力资源和社会保障行政部门 另行 制定 的 目录10 由基金支付或部分支付。具体管理办法由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。 第三十 五 条 参保人员发生的下列医疗费用不属于基金支付范围： （一）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用； （二）因吸毒、打架斗殴等违法犯罪 行为所致伤病的 医疗费用； （三）因自伤、酗酒、戒毒、性传播疾病（ 不含艾滋病）等进行治疗 的 医疗费用；
17、 （四）因 美容 、 矫形 、生理缺陷及不孕不育等进行治疗 的 医疗费用； （五）交通事故、 意外伤害 、 医疗事故等应当由第三方 承担医疗费赔付责任的部分 ； （六）在港澳台地区和境外发生的医疗费用； （七）应由工伤保险和生育保险支付的医疗费用； （八）其他不属于统筹基金支付的费用。 第八章 监管和服务 第三十 六 条 市人力资源和社会保障行政部门制定定点医药机构管理办法，由医保经办机构负责实施 。 第三十 七 条 人力资源和社会保障行政部门对 社会保险经办机构和 医疗保险经办机构 、参保单位和个人、 定 点医药机构遵守本办法的情况进行监督检查。经调查存在问题的，依法作出处理。 发展改革、卫生计生、食品药品监管等部门按照各自职责，协同做好涉及基本医疗保险有关 的 监管工作 。
