1、苏州大学 2018 年 体育 单招考试考生体格检查表 考生号（即高考报名号 :14 位） 身份证号 免冠二寸彩照 姓 名 性别 体检医院 既往病史 (由考生本人如实填写 ) 如有则在上栏填写既往病史，如无则在上栏填写无，入学后发现故意隐瞒招生体检标准规定为不合格的既往病史者，即使已录取也将取消入学资格。 眼 科 裸 眼 视 力 右 . 矫 正 视 力 右 . 矫正度数 检查者 : 医师签名 ： 左 . 左 . 矫正度数 色 觉 检 查 彩色图案及彩 色数码检查： （ 1 正常， 2 其他 ） 色觉检查图名称： （ 1 喻自萍， 2 其他 ） 检查者 : 单色识别能力检查： (色觉异常者查此项
2、) （能识别填 1，不能识别填 0） 红 黄 绿 蓝 紫 眼 病 内 科 血 压 . / . Kpa 检查者 : 医师签名 ： 发育情况 (1 良， 2 中， 3 差 ) 心脏及血管 （ 1 正常， 2 其他 ） 呼吸系统 （ 1 正常， 2 其他 ） 神经系统 （ 1 正常， 2 其他 ） 腹部器官 肝 厘 米，性质 （ 1 正常， 2 其他 ） 脾 厘米，性质 （ 1 正常， 2 其他 ） 其 他 外 科 身 高 厘米 体 重 千克 检查者 : 医师签名 ： 皮 肤 （ 1 正常， 2 其他 ） 面 部 （ 1 正常， 2 其他 ） 颈 部 （ 1 正常， 2 其他 ） 脊 柱 （ 1 正
3、常， 2 其他 ） 四 肢 （ 1 正常， 2 其他 ） 关 节 （ 1 正常， 2 其他 ） 其 他 耳鼻 喉 科 听 力 左耳（耳语） 米 右耳（耳语） 米 检查者 : 医师签名 ： 嗅 觉 （ 1 正常， 0 迟钝） 检查者 : 耳鼻咽喉 检查者 : 口 腔 科 唇 腭 （ 1 正常， 2 其他 ） 是否口吃 （ 1 否， 0 是） 医师签名 ： 牙 齿 (齿缺失 ) （ 1 正常， 2 其他 ） 其 他 肝 功能 结 果 转氨酶 （ 1 正常， 2 其他 ） 乙肝表面抗原 (转氨酶异常者检查 ) （ 1 正常， 2 其他 ） 医师签名 ： 其 他 胸部透视 （ 1 正常， 2 其他） 其他 医师签名 ： 体 体 检 检 医 站 院 意 或 见 该生：属于普通高等学校招生体检工作指导意见 第一部分第 ， 条所列情形，学校可以不予录取；不宜报考指导意见中第二部分第 ， 条所列专业； 不宜就读指导意见中第三部分第 ， 条所列专业。 主检医师签名： 体检医院或体检站（章） 年 月 日 注： 必须附肝功能 化验单， 化验单粘贴在本表背面，并加盖骑缝章。 苏州大学招生办公室
