1、高血压管理,生活是美好的,主要内容,1.高血压发病情况及危害2.诊断注意事项3.治疗要点-CCB是适合中国高血压患者优化治疗的基础,我国高血压患病率呈增长态势血压管理任重道远,发病率(%),按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远,所占比例(%),1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009 年基层版) 3.2010中国高血压指南,高血压是心脑血管疾病首位危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,脑卒中风险随血压上升迅速升高,80-
2、89岁,70-79岁,脑卒中死亡率(95%CI),收缩压,脑卒中死亡率(95%CI),60-69岁,50-59岁,舒张压,收缩压(mmHg),舒张压(mmHg),我国脑卒中高发，发病率为250/10万，是冠心病事件发病率的5倍,高血压是卒中的首要可控危险因素,1.JNC-7。 2.2010中国高血压指南 3. ODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.,我国居民主要死因构成（2008年）,乡村,城市,参照 2009全国卫生统计提要,不同时期城乡高血压患病率的变化趋势,中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压,1.6亿,我国2亿高血
3、压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军,2千万人,6千万人,1.2 亿人,全国高血压2亿人分布,农村 60%,谁是管理对象 ？,在社区居住的患有高血压的居民。在社区就诊的高血压患者，以及在社区辖区范围内驻扎机构员工中的高血压患者。 对这些患者的管理可分步进行，首先需要对社区居民中的高血压患者实施管理，再逐步扩大到驻扎机构人员中的高血压患者。,高血压定义及测量方法,高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预血压测量目前主要有三种方式，2010版指南增加对血压变
4、异性的监测,诊室血压不能代表整体血压状况,反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异,观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，评价长时血压变异,2010中国高血压防治指南,可消除白大衣性升压效应； 测量次数多、观察误差少；自测血压多数采用电子血压计，不存在水银血压计测量时放气速度、柯氏音辨认等偏差；患者依从性好、很少有安慰剂效应。,家庭血压监测较诊所血压能更准确预测高血压患者的预后，接受降压治疗的患者应在家进行系统的血压监测。（ ，）,鼓励自测血压！,如何自测血压？,部位：上臂肱动脉处。方案： 每周测天； 每天测次（早晨时和晚上时）； 每次测遍取平均值； 血
5、压控制较平稳者，可以每月测天； 治疗方案变更或者血压极不稳定者，需要每天测量。正常值：推荐 。,如何正确测量血压？,安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。第一次就诊应测量双臂血压。快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2 mmHg。重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差5 mmHg，应测第三次。,如何正确测量血压？,正确姿势 取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平袖带位置 气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm听诊器位置 听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面听诊声音变化 柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的 值。柯氏音不消失者，以
6、第IV时相（变音）的读 数定为舒张压。,测量时不要说话,向后靠在椅背上,袖带与心脏水平等高,测量时应坐在椅子上,被测量的手臂应有支撑,脚不要交叉,保证双脚踩在地上,世界卫生组织建议,如何避免“0”偏好？,在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。至少经过两次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。排除继发性高血压。,如何正确诊断高血压？,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自
7、发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。,排除继发性高血压,按患者的心血管危险绝对水平分层（2005年指南）,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 3中 3高 5很,2009年指南基层版：简化危险分层,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 3中 5高,2010版指南高血压患者心血管风险水平分层,2010中国高血压防治指南,将合并糖尿病患者划为很高危人群,高血压患者危险分层的评估指标（1）,询问病史和简单体检：基本要求
8、常规要求测量血压，分为1、2、3级肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm性别，年龄正在吸烟已知血脂异常缺乏体力活动早发心血管病家族史脑血管病 病史心脏病病史周围血管病肾脏病糖尿病基本要求 ：最低要求完成的简单体检和问诊 （乡村卫生所，社区卫生服务站）,高血压患者危险分层的评估指标（2）,实验室检查基本要求 常规要求空腹血糖7.0mmol/L心电图（左室肥厚）血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL）尿蛋白尿微量白蛋白30mg/24h，或白蛋白/肌酐比:空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L；HDL-C1
9、.0mmol/L；TG1.7mmol/眼底X线胸片超声(颈动脉内膜增厚或斑块， 心脏左室肥厚)动脉僵硬度（PWV12m/s）其它必要检查：选择性检查项目； ：应当检查项目；常规检查：社区卫生中心,血 压（mmHg）其他CVD *危险因素 1级 2级 3级和病史 SBP 140-159或 SBP 160-179或 SBP 180或 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP110I 无其他CVD危险因素 II 1-2个CVD危险因素 III3个CVD危险因素 或靶器官损害糖尿病 并存相关疾病*CVD: 心血管病,同 时 开 始非 药 物 治 疗和 药 物 治 疗， 必 要 时 转 诊,按
10、照危险分层治疗患者,非药物3月,高血压如何治疗？,1.非药物治疗2.药物治疗,中国高血压患者特点,2010指南指出中国高血压患者特点：高钠、低钾膳食, 是我国大多数高血压患者发病的最主要危险因素之一我国大部分地区，人均每天盐摄入量12-15g以上INTERMAP研究中，反映膳食钠/钾量的24h尿钠/钾比值，我国人群在6以上，而西方人群仅为2-3钠盐摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关突出特点我国是脑卒中高发在临床治疗试验中，脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约58:1,非药物治疗的意义,一定程度上降低血压减少抗高血压药物的使用量最大程度地发挥抗高血压效果 降低其它心血管危险因素,非药
11、物治疗的适用范围,所有的高血压病人。尤其是有早发心血管病的其他危险，如脂肪代谢紊乱或糖尿病时就更要重视。高血压病的辅助治疗措施。,强调非药物治疗的作用,JNC7,高血压的药物治疗,血压是决定并发症最基本的因素（年）。临床转归与降压幅度有关（研究）。严格控制血压是预防心血管并发症的关键。,高血压的诊断一旦确立，尽早进行降压治疗对于并发症的预防十分重要（ ）。,降压治疗原则,小剂量,优先选择长效制剂,联合应用,个体化,2010中国高血压防治指南,误区：不要轻易吃药，不能吃好药,每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标,在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物
12、,初始选药,选择长效,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率,2010版指南强调选用可以控制24h血压的长效药物高血压治疗目标强调心脑获益,2010中国高血压防治指南,中国高血压患者需要有针对性的降压方案,据中国高血压患者特点,CCB适合中国高血压患者特点的降压方案,Steven,et al.AJH 2000;13:11801188,*血压变化=药物治疗4周后血压-药物治疗前血压,P0.05vs.低盐饮食,血压变化*(mmHg),CCB有效降低血压降压作用不受高盐饮食影响,双盲、多中心研究,入选1916名高血压患者，给予CCB治疗3周观察药物在高钠饮
13、食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果,Asian Classic 共识证实CCB是最适合亚洲地区高血压患者的降压药物在降压、靶器官保护、获益方面CCB同样是亚洲高血压人群的选择,ASIAN CLASSIC共识,亚洲高血压患者钙通道阻滞剂临床应用建议Statement of CaLcium chAnnel blockerS in ASIan Clinical hypertensive patients,CCB显著降低白天与夜间SBP,CCB,对照组,白天,夜间,SBP降低值(mm Hg),P=0.23,P=0.05,P=0.39,P=0.02,Hypertension Research 34, 42
14、3-430,0.15,0.10,0.05,0,-0.05,-0.10,长效CCB降低IMT优于ARB,CCB(氨氯地平),ARB,P0.05,IMT变化(mm),Diabetes Res Clin Pract. 2009 Jan;83(1):50-3,-0.046,+0.080,(N=58),(N=46),CCB显著减少伴2型糖尿病高血压患者的颈动脉内膜中层厚度,随访事件数发生率(%),P=0.0271,JBCMI：长效CCB更有效降低心衰及心绞痛事件,Am J Cardiol 2004;93:969973,不稳定心绞痛致冠脉痉挛,心衰,P=0.0011,FEVER研究：非洛地平缓释片显著降低
15、中国高血压患者的卒中风险,FEVER研究是一项随机、双盲、安慰剂对照降压临床研究，入组了来自全国109家医疗机构的9,711名具有中危心血管风险因素的高血压患者，受试者在6周的氢氯噻嗪12.5mg/天导入期后患者被随机分组，分别接受非洛地平（5mg/天）加氢氯噻嗪(12.5mg/天)治疗（n=4,841），或安慰剂加氢氯噻嗪12.5mg/天治疗（n=4,870），随访5年。研究的主要终点为致死性和非致死性卒中。,Liu L, et al. J Hypertens. 2005;23(12):2157-72,不同钙拮抗剂的血管选择性存在差异,非洛地平血管选择性为118：1，高于硝苯地平，负性心脏效
16、应更小,血管/心脏选择性,负性心脏效应,负性心脏效应：心肌收缩性减弱、心脏传导阻滞,Ljung B. Drugs. 1985;29 Suppl 2:46-58.,一项大鼠体外模型研究。采用大鼠门静脉作为血管标本，心肌标本则采用了大鼠左室乳头肌。研究连续记录大鼠门静脉的自发收缩和乳头肌肉收缩的步调，之后把不同钙拮抗剂加入器官池，并提高药物浓度。以产生静脉和乳头肌 50% 抑制作用的药物浓度的负对数值(PIC50)的比值代表其血管/心肌选择性研究获得了维拉帕米(1.4:1)、地尔硫(7:1)、硝苯地平(14:1)和非洛地平(118:1)的血管/心肌选择性,高度血管选择性(波依定),不同血管选择性钙
17、拮抗剂对心脏的影响不同,Little WC, et al. Cardiovasc Drug Ther 1995;9:657-63,由动物(体内,体外)及人体试验得出此结论,血管选择性较低(如:硝苯地平),冠状血流,心脏收缩性,心脏传导,非血管选择性(如:维拉帕米，地尔硫),0=无影响；？=尚未明确,Liu L, et al. J Hypertens. 2005;23(12):2157-72,FEVER研究：非洛地平缓释片组与安慰剂组相比全面降低高血压患者的心血管事件,2011年FEVER研究亚组分析：非洛地平缓释片显著降低老年高血压患者卒中风险44%,Zhang Y. Eur Heart J.
18、 2011 Jun;32(12):1500-8,东亚地区的高血压治疗应当推荐优先选择CCB，以改善患者的血压控制，并遏制卒中和冠心病发生率的日益增加,亚洲高血压患者钙通道阻滞剂临床应用建议建议与新版指南推荐完全契合东亚高血压患者治疗应推荐优选CCB,Hypertension Research 34, 423-430,2011 NICE指南高血压治疗推荐,55岁以上老年人，非洲裔黑人以及加勒比后裔，推荐CCB作为初始治疗用药,黑人患者：CCB较ACEI降低合并CVD、卒中风险；CCB降低CHD、HF风险与ACEI类似,2011 NCGC指南,根据降压治疗要求，应用CCB联合ACEI或较便宜的AR
19、B,ACCF/AHA老年高血压共识明确指出：钙拮抗剂在老年高血压患者中的疗效及安全性已经被临床对照研究所证实,老年人的特点：动脉硬化血管顺应性舒张功能障碍,单纯性收缩期高血压(老年患者)心绞痛左室肥厚颈动脉/冠状动脉粥样硬化妊娠黑人高血压,ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document onHypertension in the Elderly,长效CCB降24h血压优于其他药物,长效CCB心血管获益证据明确,长效CCB降低IMT降低卒中风险证据明确,长效CCB高钠摄入对效果无影响高钠抑制RAS活性,中国高血压患者的特点，需要有针对性的降压方案,基层高血压降压药
20、物选用参考方案（范例1）1 级高血压：(低危),第一套选用方案第二套选用方案 尼群地平10mg，每日2次 氨氯地平2.55mg，每早1次 依那普利10mg，每日1次 非洛地平缓释片5 mg， 每早1次 硝苯地平1020mg，每日23次 贝那普利1020mg， 每日12次 复方降压片12片，每日23次 拉西地平4mg，每日1次 珍菊降压片12片，每日23次 硝苯地平缓释片 20mg 每日12次 卡托普利12.525mgmg， 每23次； 氯沙坦50100mg，每日1次 降压0号 1片，每日1次； 缬沙坦80160mg，每日1次 氢氯噻嗪12.5mg， 每早1次； 替米沙坦4080mg，每日1次
21、吲达帕胺1.252.5mg 每日1次； 比索洛尔 2.55mg，每日1次 美托洛尔12.525mg，每日12次； 左旋氨氯地平2.5mg，每早1次 复方卡托普利12片，每日2次； 硝苯地平控释片30mg，每日1次第一套方案适用低收入患者,基层高血压降压药物选用参考方案（范例2）2 级高血压：(中危),第一套选用方案第二套选用方案 尼群地平1020mg，每日2次； 氨氯地平2.55mg+替米沙坦40mg，每早1次 依那普利20mg，每日2次； 非洛地平缓释5mg +氢氯噻嗪12.5mg 每日1次 氨氯地平5mg， 每早1次； 贝那普利10mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 非洛地平缓释510
22、mg， 每早1次； 拉西地平4mg+美托洛尔12.525mg，每日1次 左旋氨氯地平2.55mg，每早1次； 氨氯地平2.55mg+复方阿米洛利半片,每早1次 降压0号 12片，每日1次； 尼群地平20mg +卡托普利25mg 每日12次 贝那普利20mg， 每日12次； 氯沙坦50mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 硝苯地平缓释片 20mg， 每日2次； 缬沙坦80mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 替米沙坦80mg,，每日 1 次； 厄贝沙坦150 mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 缬沙坦 160 mg， 每早1次； 左旋氨氯地平5mg+卡托普利25mg，每日1次 氯沙坦100mg
23、，每日1次； 比索洛尔2.5mg+氨氯地平5mg，每早1次 拉西地平48mg，每日1次； 培哚普利4mg+吲达帕胺1.25mg 每早1次 硝苯地平控释3060mg，每日1次； 缬沙坦80mg+氨氯地平5mg ，每早1次 比索洛尔2.5 5mg，每早1次 非洛地平缓释片5mg+依那普利10mg， 每日1次,基层高血压降压药物选用参考方案（范例3）3 级高血压：(高危),第一套选用方案第二套选用方案 氨氯地平5mg +替米沙坦80mg，每早1次； 非洛地平缓释片510mg+美托洛尔 12.5mg，每早1次 贝那普利10mg+氨氯地平5mg，每日1次； 缬沙坦160mg+氨氯地平5mg ，每日1次
24、非洛地平缓释片510mg+氢氯噻嗪12.5mg，每日1次； 氨氯地平5mg +培哚普利4mg，每早1次 硝苯地平控释片30mg+依那普利10mg，每日1次； 比索洛尔5mg+氨氯地平5mg，每日1次 氨氯地平5mg+复方阿米洛利1片，每早1次； 左旋氨氯地平5mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 拉西地平4mg+依那普利20mg，每日1次； 氯沙坦100mg+氨氯地平5mg，每日1次,降压新观念,强效降压 小幅降压 大幅受益 平稳降压 血压变化大促进动脉硬化，增加心血管病风险持久降压 24小时持久降压，避免晨峰现象降中心动脉压 中心动脉压增高与心血管病风险增高密切相关,我们还能做些什么？,*,*: 根据2002年营养调查资料资料。,革命尚未成功同志还需努力,
