1、安全意識與危機管理,報告人：賴明宏鴻海集團安全顧問台灣警察專科學校助理教授中華民國義勇消防總會秘書長,課 程 內 容,公共安全的概念災害管理危機處理安全意識安全文化與案例分析一個價值連城的問題,公共安全的概念,公共安全的概念,一、災害宿命論的觀點,二、災害防範的觀點,安全與事故之間，通常還存在灰色的異常現象，此異常現象係災前警訊。,事故比率分析,1-10-30-600,1-10-30-600,虛驚事件（無可見的損傷）,財物損失事故,輕傷（非重傷但須呈報）,重傷（含死亡或失能傷害 ）,1969年F. E. Bird Jnr從一項針對297家美國企業所通報的1,753,498件意外事件所進行的分析
2、。,災害管理與危機處理,災害管理與危機處理的意義,災害管理的基本對策可以分為：減災（Mitigation）整備（Preparedness）應變（Response）復原（Recovery）四個步驟,災害防救時序圖Disaster Prevention and Response Sequence,災害防救： （災防法定義）災害預防災害應變措施災後復原重建,災害過程與對策,災害管理不祗是發生初期呈現的災害損失現象，更隱含著一連串的循環階段，包括危險預測、防止發生、控制損失及？,危機即意涵著轉機與惡化的分水嶺，危機常突如其來，並拌隨有急待解決之時間壓力。,危機的意涵,危機之特性,危機是一種具有威脅性的
3、情境或事件，會對組織或決策單位基本目標、價值造成威脅。危機具有不確定性的特徵，故很難以完全科學理性方式來預估。危機可能是由內外境因素所造成，並在有限的時間內作出重要性的決定或變革。危機具有模糊的預警性及負面結果性。危機具有雙面效果的特性；處理得當則可使危機化為轉機，反之則蒙受其害。,危機管理其主要的目的就是避免危機的發生；因此，最成功的危機管理，決不是在危機中如何英勇表現，投入多少資源，而是如何能掌握先機，充分運用現有資源，妥善做好防範措施，使危機消失於無形。,危機管理之概念,危機管理運作流程,安全意識,例如： 拔插頭 看東西,安全意識,安全百分百 隱患零排除,目前公司的防止對策可以分為：減災
4、：1.透過演習提高意識 2.演習演戲，熟悉環境整備：1.消防系統正常 2.熟悉消防設備操作應變：使災害不至擴大 1.溝通聯繫 2.速度,火災最主要的原因,1.火災之發現過遲2.通報消防單位延誤3.初期滅火失敗4.火源處理不當5.避難引導不當6.滅火設備不良7.建築構造不良8.裝潢材料不當,事故發生之原因,人為因素：人的動作錯誤、安全衛生管理缺失、不正確的動火程序、不安全動作、個人因素、判斷錯誤、防護設備使用不當、工作機具使用錯誤、未能確實執行工作前之安全檢查、操作程序錯誤等，此多屬於不安全的動作或行為。（統計資料顯示，人為因素比例最高）設備因素：機械故障、破裂/腐蝕、儀錶控制系統故障、壓力過高
5、、過熱、異常反應、未能定期實施檢查維修工作、設計不良等。（以製程機台、化學品供應系統、製程廢氣排放系統所佔比例最高）環境因素：則包括外界氣候、溫度、溼度等影響所造成之災害，以及不充分或不適當的照明、通風不良、機器設備佈置不當等不安全的環境因素。,公安意外防止有賴於：,對危害的深刻瞭解: 1.宿舍管理 2.對滅火器的認知工程及設計管理體系及人的因素: 1動火單主管簽字時請注意文字內容 2動火前的廠商講習及教育訓練,安全文化,安全文化,一個社群經由教育、訓練、經驗學習所發展出與安全有關的知識、思維、態度、技能。在工作上、生活上，對安全採認真看待、注意細節、不打折扣的積極態度。,安全第一是 口號嗎？
6、,組織單位上的原因,為了預算通過，做了一些妥協 經常變動優先事項 資源、經費裁減 領導體系失效、對預警未採因應措施 執行進度上的壓力 過於相信過去的成功（僥倖），而非優秀 的工程及分析,組織單位上的原因,對安全及技術上的妥協 對技術及安全的知識、經驗傳承，有所縮 限及遺失 管理部門間的孤立，缺乏公開溝通管道 管理高層只想聽好消息，而非事實,公安事故的同樣因由：,財源束限 具經驗、合格之人員、維修、管理上的裁減 優質工程、技術、維護、管理、經驗的流失,公安事故的同樣因由:經驗,對預警、虛驚事件的忽略 過於強調以前可以、OK，忽視風險 事實的存在,組織單位上的原因,執行進度上的壓力過於相信過去的成
7、功（僥倖），而非優秀的工程及分析對安全及技術上的妥協 對技術及安全的知識、經驗傳承，有所縮限及遺失,安全不一定可以幫助生產但是不安全可能會導致破產！,追踪列管,用心、用腦,專業,安 全,用,安 全,案例分析,重大災例-韓國大邱地鐵,92年2月18日上午9時53分韓國大邱地鐵1079車在中央路車站停站後2號車廂發生縱火案（此時1080車從大邱站出發）， 9時56分對面車道1080車進入中央路車站，此災難死亡198人（車內142人）、受傷146人。,重大災例-韓國大邱地鐵,當一七九號列車駛進大邱市鬧區中央路地鐵車站時，坐在三號車廂的身著深藍色運動套裝的男子，從隨身攜帶的黑色提包中，取出兩個灰色塑膠
8、瓶，以打火機點燃後，拋向三號車廂，頓時造成整個車廂燃起大火並冒出濃煙。,重大災例-韓國大邱地鐵,錯過了迴避慘案的五次機會,09:53:13 ： 從CCTV可看到濃煙密佈的狀況， 但全系系統負責監看CCTV的共10人竟無一人看到此畫面。 行控中心通告各列車，說“因中央路車站發生火災，請列車車小心駛入該站。”此與安全規定不符。1080車當駛進中央路車站約200公尺時，已看見車站濃煙密佈，結果仍進站停車，並請示行控中心該怎麼做？ 1080車進站後打開車門，發現月台上濃煙太大又關上車門，接著與行控中心請教如何處理而浪費了寶貴的10分鐘。1080車司機私自先行離開列車，且又將車門 Master KEY拿
9、走，棄旅客不顧。,韓國大邱地鐵火災之檢討,火災雖係縱火所致，但車廂內大火延燒至後續進站列車，車站亦被波及。（電聯車材料之防火性能不佳）大量人員死亡發生於車廂內。（火災時之運轉策略及車站內消防設施不足）地下車站內及周邊地區受大量濃煙波及。 （車站通風及排煙系統設計不佳）（事發1個多小時後，地下車站仍是煙霧彌漫，並經由通風管道漫延至大邱市區的地下商場）中央路車站緊急設施嚴重不足。火災發生後電力自動中斷（車站內沒有設置指引出口的緊急照明設施）,重大災例-陸上交通事故（阿里山火車翻覆）,92年3月1日阿里山火車翻覆事故，造成17人死亡、156人受傷（37人重傷，119人輕傷 ）,車禍事故之原因為檢車士
10、於發車前未將機車頭與客車貫通煞車氣軔之關鍵配件角旋塞置於開啟貫通位置,重大災例-陸上交通事故（阿里山火車翻覆）,92年3月1日阿里山火車翻覆事故，造成17人死亡、156人受傷（37人重傷，119人輕傷 ）,車禍事故之原因為檢車士於發車前未將機車頭與客車貫通煞車氣軔之關鍵配件角旋塞置於開啟貫通位置,阿里山火車翻覆事故的檢討,標準作業程序未落實 通報過程仍有疏漏檢傷分類未能落實傷亡災情掌握不足現場救災秩序混亂,火車檢車士未角旋塞置於開啟貫通位置；正副駕駛及列車長於發車前亦未確實檢查列車是否處於正常狀態，均未依阿里山森林鐵路列車開行前標準作業程序等規定執行。,現場傷患眾多且救災及救護人力不足，要依優
11、先緩急順序實施檢傷分類有其困難度，救援直昇機到達地面後，救災人員紛紛將傷患擠上直昇機，無法依序載送重症傷患。,適逢假日，停車場車滿為患，災難現場無法淨空，挪出適當空間供救災直昇機起降載運傷患，對於救災人員、媒體記者及一般民眾未分層封鎖管制。,阿里山火車翻覆事故的檢討,空中救災安全有待提昇 資訊掌握發布未能及時 (每節車廂總重14噸，容許之載重為5.5噸，換算載客數為81人)空中救援配套措施待強化 善後作業人力不足,傷患擠上直昇機，致在停機坪之邊坡緊急迫降受損，有關高山地區飛行操作訓練及嚴格執行載重管制規定等，有待加強。,停機坪從大林國小變更為阿里山大型停車場，又因停車場車輛無法及時疏散，再度變
12、更至祝山停機坪，且地面配合作業未整合 。,91年7月21日鶯歌鐵路平交道火車撞拖板車，造成列車機車頭嚴重毀損、鐵軌扭曲，鐵路交通中斷8小時。,重大災例-陸上交通事故,94年4月25日上午9時18分日本兵庫縣尼崎市JR電車超速出軌，撞擊集合住宅，車廂扭曲，造成107人死亡，549人受傷（重傷139、輕傷410）之慘重事故。,92年7月21日國道三號北上39.7公里處，尊龍客運因與小貨車擦撞事故，導致客運油箱起火燃燒，造成六人死亡，四人受傷之慘劇,重大災例-陸上交通事故（尊龍客運）,車體結構安全車體過重車頂斷裂駕駛素質提升酒駕未安全駕駛,重大災例-毒化災,90年5月18日新竹工業區福國化工廠反應槽
13、爆炸，造成1人死亡，109人受傷，爆炸威力使得鄰近46家工廠之廠房、機台設備遭受損害,過去兩年有超過100件以上之毒化災發生，造成16人死亡、240人受傷。,94年7月3日台中工業區欣晃化工廠火災，造成22人受傷,重大災例-海洋污染,90年1月14日夜間擱淺於屏東鵝鸞鼻外海之希臘籍貨輪阿瑪斯貨輪（滿載礦砂）， 1月18日船體破裂，重燃油污染鵝鑾鼻沿海及龍坑附近珊瑚礁海岸，生態資源遭到嚴重破壞岸際礁岩於2月16日第1階段撈除浮油326噸，連同民間共撈除461噸，第2階段至5月8日完成 。,88年3月24日上午法國與義大利間交通要道-白朗峰隧道（Mont Blane Tunnel)（建於1965年
14、全長11.6公里） 因1輛載奶油及麵粉貨車在隧道內失火，造成41人死亡，36輛車全燬外，花費3.2億美元歷經3年的重建始通車。,重大災例-隧道火災,開放空間與隧道內火災溫度比較圖,隧道結構強度受火災影響程度,雖然混凝土具有不可燃性，對火煙所產生的高熱能產生一定程度的防護，但從圖中可以很明顯地看出，當混凝土表層溫度超過攝氏500度之後，其強度隨即減半！,90年10月24日上午瑞士聖哥達隧道（St.Gotthard Tunnel)（建於1980年全長16.9公里），距南端出口約1.5公里處，2輛貨車對撞引發大火並產生大量濃煙，造成11人死亡，隧道關閉2個月。,重大災例-隧道火災,94年6月4日法國
15、與義大利間阿爾卑斯山區夫雷敘(Frejus)隧道火災，造成2人死亡,聖哥達隧道火災安全改進措施【聯合國歐洲經濟委員會(ECE) 】,重型貨物車使用較小的油箱隧道裝置熱搜尋攝影機並定期測試駕駛人舉行用路人在隧道內如何應變的宣導活動針對重型貨物車過熱及其他缺失實施路檢，超過1千公尺的隧道設置專責安全人員。重型貨物車間距離應予管制所有的車輛應備有滅火器,雪山隧道火災事件,960430雪山隧道北上21.5K小客車冒煙事件自衛消防人員於接獲通報3分鐘到達現場後，立即進行處理（先以滅火器及消防水帶進行降溫），5分鐘內撲滅完成，無延誤通報及救援時間情形。雪山消防分隊所獲之救援地點是否誤報？ 96年5月13日
16、下午20時56分GA-5968小自客車行經雪山隧道過熱冒煙（引擎位置有火苗）公警巡邏車916抵達雪隧北上南洞口與自衛消防人員執行封閉車道作業。用路人先行使用消防栓箱內乾粉滅火器及消防水帶滅火 頭城段U頻無線手機與雪山、特種消防分隊間通訊障礙。,重大災例-科技廠房,86年10月3日下午新竹科學園區聯瑞半導體廠房發生火警，導致廠房全毀，損失金額高達101億元起火點雖在1樓風管 ，但火勢在密閉的廠房內卻循管道間，排風管延燒，,94年5月1日月光半導體廠火災日救災時間達22小時財物損失估約10億元，廠房1-3F全燬B1F及4F半燬,科技廠房火災事故之檢討,落實廠內風險管理，經由危害鑑別、風險評估和風險
17、控制的程序，找出並消除廠內危害發生源，以避免事故發生。調整法規設計，朝向性能式安全法規之設計，避免因現行法令規定，落後於科技之進步，阻礙安全管理之發展。建置區域安衛互助機能，以提昇區域整體安全，強化工廠應變機制，滅少個別事故衝擊。全面提昇安全文化，落實雇主對高度安全之承諾，改變員工工作態度，強化安全衛生教育訓練，使安全成為員工自發性之本質。建置正確有效之安全檢查機制，以喚醒雇主和勞工重視安全。,重大災例-大囍市社區大火,92年8月31日凌晨台北縣蘆洲大囍市社區發生大火，造成十三人死亡、七十人受傷,八年前完工，建築還很新穎的高樓，為何沒有足夠的空間可供雲梯車或消防車靠近現場救火？,人為縱火而起，
18、卻在短短時間內延燒，致各樓層近七八十戶人家均燃起熊熊烈火。這類大樓是否因設計失當而讓災情迅速擴大、,重大災例-大囍市社區大火,一幕幕逃生者攀著繩索逃生的景象，有人因體力不支，從空中失手摔落；有母親抱著孩子艱難下滑，卻在著地前失控墜地。,社區的最終安全應該靠社區居民共同落實，集合住宅的住戶必須要培養更多公領域的責任感和參與感，以維護共同的生活品質和安全。,大囍市社區大火的檢討（1/3）,一、檢討樓梯煙囪效應及安全逃生（一）檢討單一樓梯法規： 現行集合住宅剪刀梯及在一定樓地板面積（二四m2）以下得設置一座樓梯，將參考國外規定，研擬有關強化規定與措施。（二）檢討安全門法規： 研修建築技術規則相關規定
19、，明定安全梯在避難層出入口處應設符合規定之安全門俾便安全避難逃生。二、加強處理違建陽台及鐵窗（一）加強管理取締違建陽台： 督導地方政府針對打除內牆陽台違建優先處理並加強宣導公寓大廈區分所有權人於規約內明定裝置鐵窗之相關約定，不得妨礙消防逃生及救災機能。（二）宣導陽台逃生觀念： 加強宣導民眾陽台勿堆積易燃物品，以免影響逃生安全。（三）檢討修正公寓大廈管理相關規定： 於規約範本檢討列入陽台不得違建列為住戶約定事項。,大囍市社區大火的檢討（2/3）,三、整頓騎樓停放機車（一）對於川堂（公共門廳）停放機車影響公共安全之情形，檢討公寓大廈管理條例之規約範本，列為住戶約定事項，俾利公寓大廈管理委員會有明確
20、之管理依據。（二）請交通部邀集相關機關開會律定騎樓及巷弄道路停放車輛之管理及取締措施，並列管積極執行。四、改善狹窄道路巷弄交通 訂定劃設消防車輛救災活動空間之指導綱要，俾利地方政府據以檢討劃設消防車輛救災活動空間，改進六米以下道路巷弄消防救災車輛出入及佈署搶救事宜。五、全面檢視監視錄影設備 警察機關配合村（里）長或村（里）幹事全面檢視監視錄影系統之設置。,大囍市社區大火的檢討（3/3）,六、購置小型消防車輛及手提泵浦（一）解決巷道火災搶救問題，編列預算購置小型消 防車。（二）為解決巷道火災搶救死角，及解決樓房建築物 火災搶救，編列預算購置手提消防泵浦。（三）研議手提跳網救生之可行性。七、加強防
21、火逃生宣導教育（一）對老舊建築物宣導民眾購置逃生避難器具。（二）加強逃生避難器具使用要領。（三）普遍加強防火防災宣導教育。（四）對老舊社區及搶救困難地區舉辦防災逃生示範 演習。,重大災例-爆竹煙火工廠爆炸,92年11月16日苗栗巨豐爆竹煙火工廠（合法）爆炸，造成5人死亡，14人受傷,91年2月26日台南縣鹽水地下爆竹工廠爆炸，建築物夷為平地，造成6人死亡,國內爆竹煙火工廠76年至92年，計發生73件重大災害事故（其中合法工廠24件，違章工廠49件），造成160人死亡（其中合法工廠44人，違章工廠116人），183人受傷,公共安全上的問題層面,（一）安全意識薄弱（二）法規不盡完善（三）管理不易落
22、實（四）因應能力不足,災害事故通報之後，中央與地方為整合各相關機關力量全力救災成立-災害應變中心。,災時應變能否有效展開運作，繫於平時對緊急應變小組標準作業程序（SOP）事先做好規劃與準備，假如您是配合成立緊急應變小組機關（局處）的幕僚人員，平時您要規劃與準備的事項為何？,風險的觀念,Risk = Probability Consequence,風險 = 發生機率 危害後果,如何降低風險 ？降低發生機率 落實法規規範（交通規則、建築法規、勞工衛生安全等）降低危害後果防護工程（邊坡、紐澤西護欄等）、安全帽等,一個價值連城的問題： The Billion Dollar Question is:,如
23、何防止公安意外？How Do You Prevent Accidents?,讓我們來看一個工程奇蹟但安全文化上失敗的案例,January 16, 2003,16 Days Later,物理上的原因 (Physical Cause),Breach allowed hot air to melt wing structure resulting in shuttle break up and disintegration,Breach in Thermal Protection System 81.7 seconds into flight caused by 3 lb insulating fo
24、am block hitting at 545 mph,隔熱防護因撞擊產生裂口,此意外並非一個隨機、偶然、完全不正常的事件Accident Was Not An Anomalous, Random Event,紐約時報：NASA將繼續喪失更多的太空梭及太空人，除非它改換自己破敗的安全文化。“NASA will lose more shuttles and more astronauts unless it transforms its broken safety culture” NY Times, Aug 27, 2003,公安事故的同樣因由：重提,財源束限具經驗、合格之人員、維修、管理上的
25、裁減優質工程、技術、維護、管理、經驗的流失對預警、虛驚事件的忽略過於強調以前可以、OK，忽視風險事實的存在,對預警、虛驚事件應嚴肅、認真看待Pay Attention To Warning Events,不要把異常事件視為理所當然Do Not Normalize Abnormalities!,經驗為成功之師，我們應該 很努力地從各種經驗中學得解決未來問題方法 Do You Have A Learning Organization?,要防止公安災難，需要知識、技能、態度工業界、工程界、企業界、公司、工廠普遍上知道哪些知識、技能、管理 可以防止公安事故但 具有安全文化才真正能阻止公安災難的發生,報
26、 告 完 畢敬 請 指 教,高層建築可能災害特性分析 P218,火勢蔓延快（垂直管道多、易生煙囪效應）疏散困難（垂直距離長、人員密集、濃煙蔓延快）撲救困難性高（層數多、高度高、戶外救助困難）火災隱患多民眾防災意識薄弱未成立管理委員會之公寓大廈在消防安全設備檢查不合格時無法有效責其改善（未成立管理委員會之建築物無罰則、區分所有權人眾多難以協調改善）,東方科學園區大樓火災（90年5月12日）,被動式防火設備及管理問題管道間防火區劃不完備（配管、配線貫穿管道間及防火區劃防火牆之空隙未予填塞不燃材料）帷幕牆與建築物結構間有間隙（16樓以上之樓層係經由玻璃帷幕牆往上延燒 ）大量易燃物品（室內易燃材料裝潢
27、） 防火區劃沒有發揮作用（現場A棟3樓防火牆破壞，22樓北區與南區相連之防火捲門無法關閉，25、26樓ABC棟防火區劃之防火牆，已遭破壞打通 ）避難層以外樓層出入口，走廊寬度不符。 空調風管未設置防火閘門,東方科學園區大樓火災（90年5月12日）,主動式防火設備及管理問題排煙設備故障且風管材料不具防火功能。室內消防栓性能障礙。自動撒水設備失效。未設雙向防火捲門。受信總機故障，採水幫浦控制盤故障。緊急升降機高溫燒毀無法使用。,圖：建築法規之避難對策,建議改善方案,各層避難據點與中間層之設置消防人員進入搶救的安全通道安全性加強救災障礙物之排除,建議政策研擬,強化現行高層建築物防火規定責成直轄市、縣
28、（市）政府加強高層建築物公共安全檢查土地使用分區不符與違規使用查察加強戰術戰技訓練加強防災中心勤務人員之應變訓練,鐵路隧道及地下場站之安全管理,軌道地下化為一因應地形、滿足交通運輸需求所設計之特殊空間。具密閉化、地下化等特性，事故火災所造成高溫常超過1000。C。因行車空間封閉特性，災時聯絡困難、救援可及性低、狀況難掌握，無論內部人員避難或外部搶救均十分困難。未來管理、使用上應加強災害應變及救災規劃準備：整合運用既有之硬體設備、救災策略、平時人員演訓計畫，並擬訂一套明確之緊急應變計畫及救援標準作業程序。,鐵路隧道及地下場站之可能災害特性(1/2),密閉式結構設計避難出口個數、位置及大小受限外氣
29、通風供給有限多為無開口設計，自然採光受限須設置大規模通風換氣及排煙設備結構物內外相互間之通訊連絡及狀況掌握均顯困難,鐵路隧道及地下場站之可能災害特性(2/2),隧道空間狹小侷限，無法同時間容納大量人員及器材設備進入內部救災鐵路地下化區間必須斷電接地後方可以水灌救，勢必延後灌救時機,建議改善方案與政策研擬,車廂不燃化政策建議改善方案：儘量防止災害發生災害初期階段之感知人員迅速避難抑制災害擴大消防設備的可靠性,長公路隧道安全管理,公路隧道為一因應地形、滿足交通運輸需求所設計之特殊空間。具密閉化、地下化等特性，事故火災所造成高溫常超過1000。C。易造成隧道結構體崩坍，設備毀損，除阻礙初期救災，亦引
30、發多數死傷等危險性。,長公路隧道可能災害特性與分析,聯絡困難狀況不明救援急迫性進入搶救困難，可及性低濃煙大、溫度高疏散及避難困難救災不易,建議改善方案與政策研擬,系統設計交控、機電監控系統為設計重點危險物品運輸政策隧道安全預防及教育宣導隧道安全資訊之傳遞駕駛安全訓練,大型空間(商場、巨蛋)避難安全管理,新建築已具大型化、高層化及複合使用化特性，一旦火災發生因使用複雜及容留人數眾多造成重大威脅與損失。爭取救災先機：防火建材、充實消防設備、煙控及逃生避難設備、強化建築物防火耐燃、延滯火災擴大蔓延、建築物警報系統設置、防火區劃設計、避難路徑規劃、滅火設備配置與使用及人員疏散之訓練。,大型空間之可能災
31、害特性與分析(1/2),可能災害特性因大氣使濃煙成層化依空間用途不限單一用途，不同使用性能的設計應考量天花板高的空間，溫度及濃煙濃度上升緩慢，偵測感應器沒有適當時間動作大多為收容不特定的多數人大型空間的機能非單一，須考量小區劃起火時，應阻絕大空間而來的避難通道問題,大型空間之可能災害特性與分析(2/2),避難可能出現之現象火災規模擴大避難混亂應變時間增長防災資訊數量增加管理多元化,Dusseldorf Airport德國 (1996),航空站之上方道路維修時，其產生之火花引燃航空站內之花店內天花板之PVC管，火勢沿天花板PVC管與聚苯乙烯成分之絕緣材料向外擴散。因濃煙致16名罹難，超過60名人
32、員受傷，疏散2500人。檢討：此建築物未裝置偵煙式探測器與撒水設備，值得注意的是以下幾點要素工人在焊接施工期間沒有注意安全。大廳天花板的底層空隙內有易燃的填充物。大廳缺乏足夠的自動滅火系統。無防護的垂直通道是火煙擴散到上層的原因。警報開始後的10分鐘，廣播系統傳達的是錯誤的訊息。從VIP室的夾層逃生，並非適當的方法。（貴賓休息室之8名罹難者 ）2座載有人的電梯打開時正好直接面對火場。,建議改善方案,防火、滅火起火之防範避難安全煙控問題消防救助管理營運,建議政策研擬,推動建築技術性能式法規，建立建築物防火避難綜合檢討報告書及評定書或其認可制度。提升既存建築物之防災性能健全防火管理制度，徹底執行合理之管理維護,火災最主要的原因,1.火災之發現過遲2.通報消防單位延誤3.初期滅火失敗4.火源處理不當5.避難引導不當6.滅火設備不良7.建築構造不良8.裝潢材料不當,
