1、 爆破作业单位许可证（非营业性）申请表 单位名称 XXXXXXXX 有限公司 单位地址 XXXXXXXXXXXX 作业地点 XXXXXXXXXXXX 负责人 法定代表人 技术负责人 治安保卫负责人 姓 名 XXX XXX XXX 公民身份号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话 XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXX 注册 资 金 XXXX 万元 银行账户 XXXXXXXXXXXX 证照种类 编 号 有效期至 采矿许可证 XXXXXXXXXX XXXX 年 XX 月 XX 日
2、 安全生产许可证 XXXXXXXXXX XXXX 年 XX 月 XX 日 煤炭生产许可证 XXXXXXXXXX XXXX 年 XX 月 XX 日 工商营业执照 XXXXXXXXXX XXXX 年 XX 月 XX 日 爆破作业人员 种 类 姓 名 许可证 编号 公民身份号码 爆破 工程 技术 人员 XXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX XXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX XXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX XXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX 爆 破 员 XXX XXXXX
3、XXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX XXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX XXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX XXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX 安 全 员 XXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX XXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX XXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX 保 管 员 XXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX XXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX
4、XXXXXXXX XXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX 库区 四邻 安全 距离 方位 被保护对象 核定安全距离（ m） X XXXX XXX X XXXX XXX X XXXX XXX X XXXX XXX 仓库编号 储存品种 核定储存量 1 XXXX XXX 2 XXXX XXX 企业法定代表人声明 我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。 法定代表人签名： （申请单位印章 ） 年 月 日 设区的市级公安机关审 批 意 见 经办人签名： 审批人签名： （签发机关印章） 年 月 日 备 注 说明：申请单位应随本申请表提交民用爆炸物品安全管理条例规定的其他材料。
