1、 广东省运输易制毒化学品申请表 县（区）公安局初审编号： 申请单位 /人 名称 /姓名 深圳 XXX 药业有限公司 许可证号 粤 XXXXXX 地址 深圳市 XX 区 XX 路 XX 号 邮编 518XXX 法定代表人 张三 电话 0755-XXXXXXXX 购买单位 名称 北京 XXX 医药有限公司 许可证号 京 XXXXXX 地址 北京市 XX 区 XX 路 XX 号 邮编 100XXX 法定代表人 李四 电话 010-XXXXXXXX 运输单位 名称 深圳市 XXX 交通运输有限公司 电话 0755-XXXXXXXX 法定代表人 王五 运输路线 深圳市到北京市 运输方式 汽车运输 号（次
2、） 粤 BXXXXX 经办人 姓名 梁二 电话 0755-XXXXXXXX 身份证号 440301XXXXXXXXXXXX 运输物品 名称 消旋盐酸甲麻黄碱 列管类别 第一类 包装 25 公斤 /桶 数量 100 公斤 申 请 单 位 需 提 供 的 有 关 资 料 1、广东省运输易制毒化学品申请表 2、购买单位的购买许可证或购买备案证明的复印件 3、供货单位生产、经营许可证或相关备案证明及营业执照的复印件 4、易制毒化学品购销合同的复印件 5、购买单位、供货单位法人代表身份证复印件 6、供货单位介绍信 7、经办人身份证及复印件 申请运输单位声明： 我单位（及本人）委托 梁二 同志到你单位办理运输易制毒化学品业务，保证将运输的易制毒化学品（ 消旋盐酸甲麻黄碱 ）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品运输过程中的管理，落实专人运输、如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（及本人）自愿接受相应处罚。 单位签章： 法人代表签字： 张三 XXXX年 XX 月 XX 日 县（区）公安局主管部门意见： 市公安局主管部门意见： 签章： 签章： 年 月 日 年 月 日 备 注
