1、女性生殖系统炎症复旦大学附属妇产科医院孙 红,女性生殖器系统炎症-概论,外阴炎（Vulvitis) 阴道炎 (Vaginitis) 宫颈炎 (Cervicitis) 盆腔炎 (Pelvic inflammation) 生殖器结核 (Genital tuberculosis ),女性生殖道的自然防御功能,解剖和生理生化特点阴道自净作用,阴道自净作用,阴道上皮在卵巢分泌的雌激素影响下增生变厚，增加对病原体侵人的抵抗力，同时上皮细胞中含有丰富糖原，在乳杆菌(优势菌)作用下分解为乳酸，维持阴道正常的酸性环境(pH 4.5，多在3.84.4)，使适应于弱碱性环境中繁殖的病原体受到抑制。,生理特点,与尿道
2、、肛门毗邻，局部潮湿易污染。性交器官，分娩、宫腔操作的必经之道。 G+ 乳杆菌、棒杆菌、肠球菌正常菌群： G- 加德纳菌、 专性厌氧菌：消化（链）球菌 支原体、假丝酵母菌。,影响阴道生态平衡的因素,雌激素：使阴道上皮增生变厚，并富含糖原。阴道pH：糖原被乳酸菌分解为乳酸，维持阴道的酸性环境。乳酸菌：还可产生H2O2及其它抗微生物因子，杀灭其它细菌。,非特异性外阴炎(non-specific vulvitis),病因：非特异性，如阴道分泌物、尿、粪、局部潮湿等。临床表现：瘙痒、灼痛；局部红肿、糜烂、溃疡、湿疹。慢性者见皮肤增厚、皲裂、苔癣样变。治疗：病因治疗。局部治疗，1/5000高锰酸钾液或0
3、.1%聚维酮碘坐浴、抗生素软膏等。,前庭大腺炎,定义：病原体侵入前庭大腺引起炎症称前庭大腺炎(Bartholinitis)特点：位于两侧大阴唇后l3深部，腺管开口于处女膜与小阴唇之间，受到污染时易发生炎症。,病原体,葡萄球菌大肠杆菌链球菌肠球菌淋病奈氏菌沙眼衣原体,前庭大腺脓肿,前庭大腺炎（Bartholinitis）,临床特征,典型的病灶局部红、肿、热、痛、功能障碍检查时可见一侧或双侧的大阴唇下方红肿、压痛明显，脓肿形成时可触及波动感,治疗,急性炎症时应卧床休息取分泌物做培养寻找敏感抗生素中药局部热敷或坐浴若已形成脓肿，应切开引流并作造口术,前庭大腺囊肿,阴道炎症（vaginitis）,滴虫
4、性阴道炎（trichomonal vaginitis） 酵母菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)细菌性阴道病(bacterial vaginosis)萎缩性阴道炎(atrophic vaginitis)婴幼儿性阴道炎(infantile vaginitis),阴道炎性疾病,滴虫性阴道炎（trichomonal vaginitis)病原体：阴道毛滴虫属厌氧的寄生性原虫可寄生于阴道、尿道、尿道旁腺等。适宜生长温度25-40 C,pH5.2-6.6,传播途径：直接传染:性交间接传播:经浴池、浴具、游泳池、衣物及污染的器械。医源性传播：污染的器械、敷料。潜伏期(latent
5、 period)：4-28日。,诊断,白带:黄白稀薄液体,呈泡沫状,有腥臭味外阴搔痒、灼热感，有性交痛。妇科检查：阴道粘膜红肿，常有散在红色斑点，有泡沫状分泌物。阴道分泌物：镜下找滴虫.,治疗,全身用药 可酌情选用， 1.甲硝唑片 2g，单次口服 2.甲硝唑片 400mg，Bid po,7日/疗程 局部用药 甲硝唑栓200mg，每晚1次塞阴道深部， 10日为一疗程。,预防及随访,夫妇双方同时服药，性生活采用避孕套。防止厕所、盆具、浴室、衣物等交叉感染。顽固病例：性伴侣同治，衣物毛巾应煮5-10min,外阴阴道假丝酵母菌病（VVC),病原体：80白假丝酵母菌20为其他酵母属光滑假丝、热带假丝等酵
6、母菌。2.假丝酵母菌：条件致病：寄生10%非孕妇，30%孕妇。适宜生长pH4.0-4.7不耐热,对干燥、紫外线、化学制剂抵抗,传染方式：可寄生于女性口腔、 肠道和阴道， 这些部位可相互传染；性交传染；间接传染：接触衣物等。,诊断,白带：呈白色豆渣样或凝乳样。外阴阴道部奇痒，可伴烧灼感。妇科检查：阴道粘膜表面有白色凝乳状物覆盖；可见粘膜面红肿或散在小出血点。阴道分泌物镜检:找芽抱和假菌丝,VVC临床分类,治疗,如有相关病因，应积极治疗.抗真菌治疗(全身用药,局部用药),阴道炎鉴别诊断（重点）,宫颈炎cervicitis,宫颈防御机制,宫颈阴道部表面覆以复层鳞状上皮，具有较强的抗感染能力宫颈内口紧
7、闭，宫颈管粘膜为分泌粘液的高柱状上皮所覆盖，粘膜形成皱褶、嵴突或陷窝，从而增加粘膜表面积。宫颈管分泌大量粘液形成粘液栓，内含溶菌酶、局部抗体抗白细胞蛋白酶，这对保持内生殖器无菌非常重要。,宫颈炎症是妇科常见疾病之一，包括宫颈阴道部炎症和宫颈管粘膜炎症。宫颈阴道部鳞状上皮与阴道鳞状上皮相延续，故阴道炎症均可引起宫颈阴道部炎症。临床多见的宫颈炎是宫颈管粘膜炎,病因及病原体 病原体为葡萄球菌、链球菌、肠球菌等一般化脓性细菌。性传播疾病的病原体淋病奈瑟菌及沙眼衣原体、支原体、疱疹病毒等,沙眼衣原体及淋病奈瑟菌均感染宫颈管柱状上皮，不感染鳞状上皮，故不引起阴道炎 淋病奈瑟菌还侵袭尿道移行上皮、尿道旁腺及
8、前庭大腺。,临床表现 症状 部分患者无症状 阴道分泌物增多，呈脓性粘液 外阴瘙痒及灼热感 经间期出血、性交后出血 下泌尿道症状，如尿急、尿频、尿痛。,妇科检查：宫颈充血、水肿、粘膜外翻脓性分泌物从宫颈管流出，质脆，触之易出血。若为淋病奈瑟菌感染，因尿道旁腺、前庭大腺受累，可见尿道口、阴道口粘膜充血、水肿及大量脓性分泌物。,诊断,1、 两个特征性体征 （1）于宫颈管或棉拭子标本上，肉眼见脓性或黏液脓性分泌物 （2）用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血2 、白细胞检测 （1）宫颈管分泌物，中性粒细胞30/HP (2)阴道分泌物湿片,白细胞10/HP,3、病原体检查： 淋病奈瑟菌涂片检查；分泌
9、物培养；PCR技术。 沙眼衣原体直接培养法；酶联免疫吸附试验；PCR技术。,治疗 针对病原体治疗。对于单纯急性淋病奈瑟菌性宫颈炎：主张大剂量、单次给药，常用的药物有第三代头孢菌素，如头孢曲松钠（头孢三嗪）250mg，单次肌注；氨基糖苷类的大观霉素（淋必治、壮观霉素）4g，单次肌注；喹诺酮类如环丙沙星500 mg，单次口服，或氧氟沙星400 mg，单次口服。治疗衣原体的药物有： 四环素类，如多西环素（强力霉素）100mg，每日2次，连服7日；红霉素类如阿奇霉素1g，单次顿服，或红霉素500mg，每日4次，连服7日；喹诺酮类如氧氟沙星300mg，每日2次，连服7日；左氧氟沙星500mg，每日1次，
10、连服7日。,盆腔炎症（PID）,盆腔炎指女性上生殖道及其周围组织的炎症。主要包括： 子宫内膜炎（endometritis）、 输卵管炎(salpingitis)、 输卵管卵巢脓肿(tubo-ovarian abscess,TOA)、 盆腔腹膜炎(peritonitis)。,（二）病原体及其致病特点： 1、内源性病原体： 来自原寄居于阴道的菌群: 需氧菌和厌氧菌，可仅为需氧菌、仅为厌氧菌感染， 混合感染多见。,2、外源性病原体： 主要为性传播疾病的病原体: 衣原体淋病奈瑟菌支原体。,（三）感染途径： 1、沿生殖道粘膜上行蔓延：淋病奈瑟菌、衣原体及葡萄球菌等常沿此途径扩散。 2、经淋巴系统蔓延：链
11、球菌、大肠埃希菌、厌氧菌多沿此途径蔓延。 3、经血循环传播：为结核杆菌感染的主要途径。 4、直接蔓延：腹腔其他脏器感染后，直接蔓延到内生殖器，如阑尾炎可引起右侧输卵管炎。,高危因素 1、 手术操作后感染：如刮宫、通液、造影、宫腔镜、人流、IUD等，由于消毒不严或适应证选择不当，导致下生殖道内源性菌群的病原体上行感染。生殖器原有慢性炎症经手术干扰也可引起急性发作并扩散。 2、生殖道感染：主要是下生殖道的性传播疾病，如淋病奈瑟菌性宫颈炎、衣原体性宫颈炎及细菌性阴道病与盆腔炎密切相关。,3、性活动：多发生在性活跃期妇女，尤其是早年性交、多个性伴侣、性交过频、性伴侣有性传播性疾病者。 4、性卫生不良：
12、使用不洁的月经垫、经期性交等，均可使病原体侵入而引起炎症。此外，低收入的人群，卫生保健差，发生率高。 5、邻近器官炎症直接蔓延：如阑尾炎、腹膜炎等蔓延至盆腔，病原体以大肠埃希菌为主。 6、慢性盆腔炎急性发作。,病理,1子宫内膜炎（endimetritis）2输卵管炎（slapingitis） 输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess，TOA）3盆腔腹膜炎（peritonitis）4急性盆腔结缔组织炎5败血症及脓毒血症6肝周围炎(Fitz-Hugh-Curtis综合征）,1.急性子宫内膜炎、子宫肌炎（acute endometritis，myometritis）,胎盘创面,病原菌
13、,子宫蜕膜,急性子宫内膜炎,子宫肌炎,病理,侵入、扩散,侵入,肌层,病理,3. 急性盆腔腹膜炎 (acute peritonitis),病理,4. 急性盆腔结缔组织炎(acute pelvic cellutitis),病理,病理,临床表现 1、可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现。 轻者： 无症状或症状轻微： 下腹痛（劳累或性交后加重） 发热、阴道分泌物增多。,重者：寒战、高热、头痛、食欲不振有腹膜炎则出现消化道症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。经期发病可有月经的异常。有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状。有输卵管炎的症状及体征并同时有右上腹痛者，应疑有肝周围炎。,3、体征：轻者无异常
14、。典型体征：呈急性病容，体温高，心率快， 腹膜刺激征，腹胀，肠鸣音减弱或消失。妇查： 阴道可充血，脓性分泌物； 宫颈充血、水肿、见脓性分泌物自宫颈口流出； 宫颈举痛 宫体略大、压痛、活动受限； 附件增厚、包块、不活动、压痛； 盆腔脓肿形成且位置低时，可触及后穹隆或侧穹隆有包块及波动感。,PID的诊断标准,诊断,鉴别诊断,急性阑尾炎输卵管妊娠流产或破裂卵巢囊肿蒂扭转或破裂,急性盆腔炎的鉴别诊断,诊断,治 疗 主要用抗生素治疗 (药敏选用抗生素较为合理，但药敏未出结果前往往根据经验选择抗生素，多采用联合用药) 1、门诊治疗：适合于一般情况好，症状轻，能耐受口服抗生素，并有条件随访者。 2、 住院治
15、疗：,3手术治疗： 手术治疗指征： 药物治疗无效 脓肿持续存在 脓肿破裂,预防, 注意三期卫生（经期、孕期、产褥期） 医务人员加强无菌观念 术前：做好准备 术时：注意无菌操作 术后：作好护理及时、彻底治疗急性盆腔炎，防止转为慢性注意性生活卫生，以防性传播疾病,生殖器结核(genital tuberculosis),由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症称为生殖器结核，又称结核性盆腔炎。多见于2040岁的妇女，也可见于绝经后的老年妇女。,二、病原体,传播途径,1. 血行传播：最主要的传播途径。（青春期、肺结核1年） 2. 直接传播：腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器。 3. 淋巴传播：少见。（消化
16、道结核） 4. 性交传播：极罕见。,病理,1. 输卵管结核 最多见，占90-100%。 浆膜面多个粟粒结节 输卵管增粗肥大，伞端外翻，呈烟斗状；或伞端封闭，管腔内充满干酪样物质 输卵管僵直变粗，形成多个串珠样结节 输卵管与周围脏器广泛粘连,2. 子宫内膜结核 占50-80% 常由输卵管结核蔓延而来，病变首先出现在宫腔两侧角，随病情进展，子宫内膜受到不同程度结核病变的破坏。,病理,病理,3. 卵巢结核,由输卵管结核蔓延而来。通常仅有卵巢周围炎（因有白膜包围），卵巢深层较少受侵犯。,占20-30%,4. 宫颈结核,病理,少见，常由子宫内膜结核蔓延所致，表现为乳突状增生或为溃疡，应与宫颈癌鉴别。可靠
17、的鉴别方法为宫颈活检,占10-20%,病理,5. 盆腔腹膜结核,渗出型以渗出为主，表现为粟粒状结节及包裹性积液。 粘连型以粘连为主，腹膜增厚，与邻近脏器之间紧密粘连，常发生干酪样坏死，易形成瘘管,临床表现,症状：常缺乏特异性 1. 不孕 2. 月经失调：经量减少乃至闭经 3. 下腹坠痛，腰骶部胀痛经期加重 4. 全身症状,临床表现,体征,1. 较多患者无明显体征和自觉症状，是由不孕行辅助检查（诊断性刮宫、碘油造影、腹腔镜检查）才发现有盆腔结核 2. 部分患者妇科检查时可发现，子宫活动受限，子宫两侧不规则的肿块，质硬无触痛3. 病情严重者：腹膜结核腹部有柔韧感或腹水征，包裹性积液（边界不清、不活
18、动、表面因有肠管粘连，扣诊空响）,诊断,病史中需注意以下几点： 不孕史，特别是原发不孕 经量逐渐减少或闭经（除外其他原因，如宫腔粘连、内分泌疾病等） 未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或有腹水。 盆腔炎久治不愈 有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜结核、肠结核时,辅助检查,1. 子宫内膜病理检查：诊断子宫内膜结核最可靠的依据 方法： 诊断性刮宫：经前一周或月经来潮6小时内。刮宫时应注意刮取子宫两角部内膜；刮出组织送病理检查；如果发现子宫小而坚硬，无组织物刮出，需结合临床考虑，做进一步的检查。,辅助检查,2. X线检查 胸部X线摄片，找原发病灶。 盆腔X线摄片：孤立钙化点。 子宫输卵管碘油造影,X线
19、片特征（子宫输卵管碘油造影 ） 宫腔 狭窄或变形，边缘呈锯齿状 碘油进入子宫壁间质或两侧静脉丛。 输卵管呈串珠状，管腔细小而僵直。 盆腔内见不规则的钙化灶。,辅助检查,HSG （碘油 24小时复查） 盆腔及输卵管结核 盆腔内见多发的钙化影， 宫腔充盈不佳，双侧输卵管部分显影，僵硬，造影剂进入血管和间质；,HSG 左肾结核 输卵管僵硬，粗细不均，壶腹部阻塞,辅助检查,腹腔镜检查直接窥视：子宫、输卵管浆膜面有无粟 粒状结节。 活检病变处作活组织检查,辅助检查,4. 结核菌培养或结核菌素试验,结核菌素试验 （+）体内曾有感染 强（+）仍有活动性病灶 （-）未有过结核感染,辅助检查,5.其他 白细胞计
20、数不高，淋巴细胞增多 血沉升高,鉴别诊断,盆腔炎 子宫内膜异位症卵巢癌宫颈癌,治疗,1. 抗结核药物治疗： 对女性生殖器结核90%有效 治疗原则：早期、联合、规律、适量、全程 治疗药物：利福平（R）、异烟肼（H）、链霉素（S）、吡嗪酰胺（Z） 乙胺丁醇（E） 治疗方案： 目前推行两阶段短疗程药物治疗方案（前2-3个月为强化期，后4-6个月为巩固期，即：2SHRZ/4HR、2SHRZ/4H3R3、2SHRZ/6HRE）,2. 支持疗法： 急性期至少卧床休息3个月 慢性患者要加强锻炼、增强体质,治疗,治疗,3. 手术治疗 手术指征: 盆腔包块经药物治疗后缩小，但不能完全消退，（ 不能除外恶性肿瘤）
21、肿块治疗无效或治疗后又反复发作子宫内膜结核药物治疗无效 盆腔结核形成大包块或较大的包裹性积液者,治疗,手术方案: 行全子宫及双侧附件切除为宜对年轻患者应尽量保留卵巢功能 对病变局限在输卵管，且迫切希望生育者，可行双侧输卵管切除术，保留子宫和卵巢,注意, 术前应采用抗结核药物12月 术后根据病灶是否取净等情况，继续用药 术前应口服肠道消毒药物并做清洁灌肠 术时注意解剖关系，避免损伤其他脏器。,预防,做好卡介苗接种 积极治疗其他部位的结核,小结,常见的疾病治疗前作培养及药敏，了解病原体及对何种抗生素敏感，以便选择合适的抗生素在有培养结果之前，根据疾病的特征选用抗生素,思考题,阴道炎的鉴别诊断和处理原则?盆腔炎的鉴别诊断和处理原则?,
