1、社會保險與全民健保,社福法規,社會保險的意義,國家通過立法，人民在生、老、病、死、傷殘、失業以及發生其他生活困難時，經由具有義務權利的約定，給予一定現金或實物幫助的制度。,社會保險之目的,保障全體國民免於因年老、疾病、死亡、身心障礙、生育，以及保障受僱者免於因職業災害、失業、退休，而陷入個人及家庭的經濟危機。,社會保險的理念基礎,安全的需要：藉互助及自助的力量而產生。被尊重的需要：有社會連帶的責任。,社會保險的特質,強制參加權利義務精算計費危險分擔,社會保險與商業保險比較,社會安全制度的優先順序,國家應建構以社會保險為主，社會津貼為輔，社會救助為最後一道防線的社會安全體系。政府應明定社會保險、
2、社會津貼、社會救助三者之功能區分，避免發生保障重複、過當、片斷、不公等情事。,社會保險、社會津貼、社會救助的考量重點,社會保險的給付應考量適足性，不宜偏低，以免無法維持被保險人及其家庭的經濟安全；給付亦不宜過高，以免保險費負擔過重。社會津貼應針對社會保險未涵蓋之給付項目，因國民特殊的需求而設計，非以所得高低作為發放與否的根據。社會救助之設計應以能維持人民在居住所在地區可接受的生計水準。,我國的社會保險體系,採職業別為主、分立型的的制度。不同職系的保險制度有不同的主管機關。目前分為四大類： 健康保險 失業保險 年金保險 職業災害保險,我國各項社會保險示意圖,我國社會安全體系現狀,勞工保險,民國3
3、9年開辦，其保障的範圍，包括傷害、殘廢、生育、死亡及老年五種給付，並規定各種給付得視實際需要情形分期實施。民國45年7月，開辦疾病住院給付，疾病門診給付，則至民國59年1月才辦理。民國57年勞工保險條例第一次修正時，增列失業給付，但未實施。,勞工保險,民國68年勞工保險條例修正時，增列普通疾病補助費一項，將給付名稱改為生育、傷病、醫療、殘廢、失業、老年及死亡七種。民國84年2月修正勞工保險條例，除醫療給付業務移轉中央健康保險局辦理外，普通事故保險之生育給付、傷病給付、殘廢給付、老年給付、死亡給付及職業災害保險之各種給付，仍由勞保局辦理。民國88年1月1日正式開辦勞工保險失業給付業務。,勞工保險
4、保險費率,普通事故保險費率為按被保險人當月之月投保薪資之6.5%計收。月投保薪資，係指由投保單 位按被保險人之月薪資總額，依投保 薪資分級表之規定，向保險人申報之薪資。,就業安全體系,完整的就業安全體系係由就業服務、職業訓練及失業保險三者緊密結合共同建構始得完成。為建構完整的就業安全體系，乃將失業保險與勞工保險體系分離，單獨制訂就業保險法，已於91年5月15日總統公布，自92年1月1日起施行。,就業保險給付種類,失業給付。提早就業獎助津貼。職業訓練生活津貼。失業之被保險人其全民健康保險保險費補助。,就業保險之保險費率,就業保險之保險費率，由中央主管機關按被保險人當月之月投保薪資百分之一訂定。,
5、公務人員保險,創始於民國47年9月，其目的在於保障公務人員生活，增進其福利，以提高工作效率。以銓敘部為主管機關，中央信託局為承保機關 。民國84年3月1日全民健康保險開辦，醫療給付業務移歸中央健康保險局辦理。民國88年5月29日將公務人員保險法和私立學校教職員保險條例合併修正為公教人員保險法。,公務人員保險費率,保險費率：7.15% 自付部分：35%；補助部分： 65%私立學校教職員：自付部分： 35%；學校負擔： 32.5%；政府補助： 32.5%,農民健康保險,78 年 7 月 1 日開始實施農民健康保險 對象：農會會員，及年滿 15 歲以上從事農業工作之農民。享有生育、殘廢給付及喪葬津貼
6、三種給付。保費：月投保金額為 10,200 元，保險費率為 2.55 ，被保險人負擔 30 ，農民僅需負擔每月 78 元。,農保给付金額,生育給付 分娩及早產： 2個月（20,400元） 流產： 1個月（10,200元） 殘廢給付 計有 15等級（10,200元至408,000元） 喪葬津貼 15個月（153,000元）,農保投保人數及虧損數,農民無退休，所以沒有年齡限制。迄至94年9月共計1,654,288人，投保單位288個 (實際從事農作約70萬人)自79年度至94年9月底，政府已撥補虧損數為1,045億餘元，尚有46億餘元待撥補。,全民健康保險,政府為何開辦全民健康保險,全民健保開辦前
7、我國已經有十三種與健康保險有關的制度，全國約有54.1%的人，享有健康保險。仍有九百多萬人沒有健康保險的保障。醫療浪費與濫用時有所聞。為了讓國人平等進入醫療系統，符合社會正義與社會公平原則，因此有必要開辦全民健康保險。,事故 - 生育、疾病、傷害,目的 - 去除就醫財務障礙，保障身心健 康,依據 - 憲法增修條文及全民健康保險法,方式 - 風險分擔，民眾自助、互助,對象 - 全體國民,全民健保的特質與內涵,定位 - 社會保險制度,全民健康保險,民國84年3月1日開辦。目標： 1.提供全體國民適當之醫療保健服 務。 2.節制醫療費用於合理範圍內。 3.有效利用醫療保健資源。,急性醫療,慢性醫療,
8、長期 照 護,照顧服務,技術性護理,非技術性照顧,急性醫院,慢性醫院,護理之家,居家照護,日間照護,養護機構,居家服務,日間托老,生活照顧,醫療照護,衛生署、退輔會,內政部、退輔會,醫療法、護理人員法,老人福利法、身心障礙者保護法,我國醫療照護發展現況,機構喘息,社區復健,輔具租借,安寧療護,居家喘息,全民健保之主管機關,主管機關：行政院衛生署全民健康保險監理委員會：監理保險業務，提供保險政策、法規之研究及諮詢事宜保險人：中央健康保險局全民健康保險爭議審議委員會：審議被保險人、投保單位及保險醫事服務機構對保險人核定之案件發生爭議事項,全民健康保險規劃原則,1、全民參加保險2、單一支付制度3、保
9、險費負擔4、就醫部分負擔5、總額支付制,全民健康保險的對象,第一類：軍公教人員及眷屬第二類：職業工會會員、外雇船員及眷 屬第三類：農、漁民、水利會員及眷屬第四類：義務役軍人、替代役役男第五類：低收入戶第六類：榮民、一般家戶代表及眷屬,全民健康保險保險費率,保險費率以6%為上限開辦第一年以4.25%計繳保險費；第二年起，依第二十條規定重新評估保險費率。如需調整，由主管機關報請行政院核定之。(目前費率：4.55%),保險給付,保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務。醫師並得交付處方箋予保險對象至藥局調劑。,健保實施成果（1/2）,實質納保率
10、高達 9 9 %院所特約率 高達 9 3 %負擔公平性 世界名列前茅給付範圍廣 保險費率低 民眾滿意度 超過 7 成,健保實施成果（2/2）,低所得家庭受益大，約 5.1 倍重大傷病得免部分負擔 - 病患人數 3%，醫療費用 24%國際評價高，常來台觀摩 93年共有來自51個不同國家，233名政府官員及專家學者來台觀摩,全民健保主要問題,一、財務危機醫療支出大於保費收入財務問體缺乏解決共識保費負擔公平性 二、轉診制度之落實醫療利用快速增加醫療產業大型化三、醫療品質之提升醫療品質資訊公開醫療品質確保機制,二代健保的核心價值,品質：強化提升醫療品質機制，支付制度朝向保障國民健康及鼓勵提供優良醫療服務之方向改革。公平：低所得者可依現行制度給予保障，所得較高者負擔多一點；相同所得的家戶，負擔相同的保險費，不因職業類別不同，而有不同負擔比率。效率：民眾轉換工作時不必辦理轉出、轉入手續，被保險人類別從6類簡化為2類，將大幅提升行政效率。,全民健保是保險還是福利？,根據全民健康保險法規定：全民健保的目的是為增進全體國民健康，保險對象在保險有效期間內，發生疾病、傷害、生育事故時，給予保險給付，而且是強制納保的精神，保險費依被保險人經濟能力計費。所以全民健保應屬於社會保險的一種。,
