1、身體評估在護理的運用,邱艷芬RN, DNSc.,人體新陳代謝簡圖,營養素,O2,機械活動,生理活動,產生能量,生化合成,結構單位,功能單位,熱,NH4,CO2,H2O,人體新陳代謝簡圖,營養素,O2,機械活動,生理活動,產生能量,生化合成,結構單位,功能單位,熱,NH4,CO2,H2O,GI,肝,心血管,肺,心血管,肺,肝,腎,負責生理功能之器官系統,器官與系統功能不正常對生命的影響,Dysfunction,Critical level,S/S or Problems,Organ/system,oxygenation,perfusion,acute,hypoxia,hypoperfusion,
2、metabolic acidosis,death,Lung, Heart,Hgb, Volume,Acidobase,CO2 removal,NH4 removal,Short-term,respiratory acidosis,hepatic coma,uremic coma,Lung,Kidney,nutrient intake,chronic,organ depletion,organ/system failure,(MOFS, Sepsis),GI,健康評估在護理實務上的意義, 篩檢病人的健康狀況 評估症狀與癥候，評估其臨床意義 確立致因與相關因素 提供資料以決定必要的護理措施,健康評
3、估的資料來源,臨床觀察(clinical observation) 理學檢查(physical examination) 病患主訴(patients complaints) 實驗檢查值(Lab. Data) 目前接受之治療(current treatment) 醫療同仁提供資訊 其它,運用身體評估的先決條件,能自體表辨認各器官構造位置了解各器官構造生理活動之原理熟悉身體評估的手技 視 觸 叩 聽能判斷問題的嚴重性適當轉介,自體表辨認各器官構造位置,環狀軟骨、甲狀軟骨、甲狀腺頸動脈竇、頸動脈、外頸靜脈氣管起始、胸骨角、肺臟與各肺葉聽心音位置肝、膽、胰、脾、胃、小腸、結腸、盲腸腎、腹部大血管,頸部
4、構造,外頸靜脈,自體表辨認時呼吸系統構造的技巧,第6肋骨鎖骨中線：乳房下緣第8肋骨腋中線：肘關節上方第10肋骨肩胛骨中線：平鷹嘴突第5肋骨腋中線：上臂中點,腹部器官,後腹腔構造,心肺功能的評估,肺: ventilation, diffusion心: pumping, perfusion運送 O2、CO2、養分、代謝廢物、分泌物,組織氧合與心肺功能,通氣、換氣 (Ventilation): 氣之吸入與呼出 (肺)擴散 (Diffusion): (氣體)移進移出微血管攜帶 (Carry): Hgb, CaO2=1.34 X Hgb X SaO2 + 0.003XPaO2灌流 (Perfusion)
5、: 微血管充盈的程度 (以攜 O2 與 CO2)氧氣需求 (O2 demand): BMRDisease severityPhysical Activity,肺部功能不足常見之症狀與徵候,Dyspnea SOB Orthopnea Cyanosis,肺臟常見之疾病與其問題性質,Rib fructure, 呼吸肌麻痺Bronchitis, Broncheoectasis, asthma, (COPD)Pneomothorax, Pleural effusion, Emphysema,Pneumonia, Pulmonary edema, ARDS,影響胸闊擴張影響呼吸道通暢影響肺泡擴張影響肺泡氣
6、體擴散,肺部之身體評估,視診胸廓之構造, 呼吸深淺速率與型式, 呼吸動作,費力現象觸診氣管偏斜, 觸覺震顫叩診高亢音, 濁音聽診呼吸音, 呼吸雜音,視診胸廓構造與肺部擴張的關係,評估標準：評估呼吸儲備量辨認呼吸窘迫危險群內容：前後徑/左右徑比肋骨角角度, 脊柱曲線胸骨形狀,評估呼吸深淺、速度、型式,評估標準：是否造成缺氧與酸鹼不平衡內容：每分鐘換氣量 (minute ventilation)by MV = TV x RRor by Rate:over/under/critical value:特殊型式的呼吸與其臨床意義 Chyne-Stoke resp. Kussmauls resp Biot
7、s resp.,Chyne Stoke repiration,腦幹受壓時之呼吸,Kussmauls,腦幹受壓時之呼吸,?,No pattern,腦幹受壓時之呼吸,Biots respiration,腦幹受壓時之呼吸,Chyne-Stoke,Kussmauls,Biots,?,Light reflex,Corneal reflex, Dolls sign,Gag reflex,腦幹受壓時之呼吸與腦幹反射,評估呼吸動作與困難情形,評估標準:胸腹之一致性風箱式呼吸：橫膈麻痺與橫膈無力僵硬式呼吸：肋間肌麻痺Risk group: spinal cord injury左右之一致性One lung res
8、piration用力呼吸、使用胸鎖乳突肌呼吸,肺部觸診,氣管偏斜於呼吸窘迫之chest trauma:危險性氣胸無呼吸窘迫:單側肺萎縮觸覺性震顫 (Tactile Fremitus, T/F) 定義: 臨床意義:,肺部叩診,1). 高亢音(hyperresonance, tympanic): 氣胸risk groupCOPD 2). 低沉音, 濁音(dullness): 出血、積水、膿,肺部聽診,呼吸音的原理氣流撐開呼吸道對管壁施壓力產生的聲音呼吸雜音氣流不順暢產生的聲音,正常部位 特 質氣管呼吸音主支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音,呼吸音,Rale:,定義: (小)呼吸道突然張開產生的
9、聲音又稱為Crackle種類與名稱Fine rales (捻髮音)Medium rales(水泡音) (Moist rales)Coarse rales (爆裂音),Rales評估,可能致因:臨床意義:評估內容:護理措施:,Rhonchi/wheeze,定義:氣流強行經過近乎完全阻塞之呼吸道產生的聲音名稱RhonchiWheeze,Rhonchi/wheeze的評估,可能致因:臨床意義:評估內容:護理措施:,Pleural fiction rub,定義:可能致因:臨床意義:,呼吸音聽診的要領,由大氣管到小氣管，每一個肺葉都要聽簡易儀器評估Pulse Oximetryperipheral O2
10、saturation：SpO2血中Hgb 飽和度，在Hgb穩定下與吸入氣體O2濃度相關Normal 96%Acceptable 90%,循環功能的評估,循環功能主要為組織灌流決定組織灌流之三主要因素：Blood volume：CVPCardiac pumping：SBPVascular tone：DBP評估血量、心臟、與動脈、靜脈、微血管評估血壓,心臟功能與組織灌流,Pul. veins LA LV Tissue Perfusion take O2 (brain, kidney, heart . Pul. cap. JV exit CO2 SVC Liver Pul. artery Splee
11、n RV RA IVC Oxygenation Pumping Bring O2, nutrients CO2 removal Remove CO2, metabolites (alveoli- capillary) (ventricle) (capillary bed),反映組織灌流不足的徵象,Brain: change of LOCKidney: decrease U/OHeart: myocardial ischemiaLung: poor oxygenation results in vascular constrictionLiver: in congestion心源性肝小葉壞死GI
12、 track: ischemicLimbs:pale and cold, thread pulse, poor capillary refilling,- impaired functions of the perfused organ,週邊循環,動脈循環不良時：冰涼、蒼白、脈搏弱靜脈循環不良時：發紺、腫脹微血管循環不良時：回填度不佳、水腫回填度不佳：動脈收縮,水腫決定因素,血管內壓（出）膠質滲透壓（回）組織間隙壓（回）微血管通透性（出）淋巴管通暢度(引流）,血管內壓3545 mmHg,血管內壓1315 mmHg,Oncotic pressure25 mmHg,Interstitial pre
13、ssure35 mmHg,Lymphatic drainage,週邊水腫原理,BP 120/80 mmHg,Albumin 3.55.5 d/L,血管內壓2515 mmHg,血管內壓 70 mmHg)myocardial perfusion pressure (心肌灌流壓) : DBP-CVP (50 mmHg)glumerular filtration pressure (腎濾過壓) : MBP-膠質滲透壓-鮑式囊內壓,循環功能不足常見的症狀與徵候,1.低心輸出量：如heart failure、shockpale, cold limbsdecrease urinary outputpoor
14、activity tolerancepulmonary edema：dyspnea、raleslimbs edemacongested liver and spleenchange of consciousness2. palpitation：心律不整3. chest pain：心肌缺氧、心肌受損4. Hypotension/ Hypertension,Hypertension,Hypertensive encephalophathy:MBP 150 mmHg，超過cerebral autoregulation引起vasospasm、ischemia、edema、hemorrhageseizu
15、reMalignant hypertension: DBP130mmHg，快速引起end organ damageLV hypertrophy, LV failure,溶血性貧血, hematuria、proteinuria, 視乳突水腫 Threaten to life: S/S:,Hypotension,inadequate perfusion to organMBP 70mmHg to brainMBP 60mmHg to heartMBP70 mmHg尋求高帶氧能力- keep airway patent, increase FiO2, correct anemia, SaO2降低氧需
16、求量- hypothermia (32if tolerable),失血量的評估,Volume of blood losschange of vital signs capillary refilling 110 RR 25 5sec40%-45% BP量不到 HR 110 RR 25 5 sec,blood amount: 70cc/kgbody reaction肝臟收縮 交感神經代償 shockIn uncontrolled bleeding, maintain MBP not exceed 90 mmHg to prevent dislodge of clot.In massive ble
17、eding, replace volume by whole blood is the best choice to prevent lethal anemia.,Change of skin color and temperature,in cardiac failureaffect arterial flow first, then venous flowpink, warm pale cold cyanosis, cold in compartment syndromaffect venous flow first, then arteial flowpink, warm cyanoti
18、c, warm cyanotic, cold,常用的身體評估技巧,HR and BP bradycardia, tachycardia, arrhythmia, systolic BP diastolic BP: S3, S4: signs of heart pumping failure JVD: reflect the pressure in right atrium Hepatojugular reflux Pul. basal rales: pumping function of left heart Abd. vessel auscultation: skin color and t
19、emperature Pulse evaluation: pulsus alternus, pulsus paradoxus,Aortic dissection vs. Malignant hypertension,Aortic dissection,Acute MI,同,胸痛不適,異,胸部劇烈疼痛,，,痛至背與肩胛間,不斷扭動身體,BP高,胸部壓迫感,，,舌與左臂刺麻感,不敢動,BP不高,Aortic dissection vs. AMI,消化系統的評估,自體表辨認消化系統的位置常見的症狀與徵候:abd. pain, N/V, constipation, diarrhea常見的疾病gastr
20、oenteritis, intestinal obstruction, abd. Distension, appenditis, cholecystitis, pancrititis, peritonitis, abd. aortic aneurysm, internal bleeding,消化系統皮表的觀察,妊娠紋 外形輪廓 臍部膨出、腹股溝部位膨起蜘蛛狀痣 (spider nevi) 明顯之靜脈分佈脈動 (pulsation)蠕動 (peristalsis)內出血癥象: Cullens sign, Grey Turners sign,腸音的聽診與判讀,影響腸音聽診性質之因素1)腸壁繃緊度：
21、音調2)腸蠕動快慢：快慢3)腸內容物胃炎、腸炎腸阻塞 腹脹 音調 正常 高 高 快慢 急 急 緩，無 性質胃:撥水音，小腸:流水音，大腸:排氣音,腹部血管音之聽診systolic bruit: aortic aneyrysmvenous hum: portal hypertension觸診soft/hard/firmtendernessrebound tenderness叩診腹水肝臟大小,腹部檢查,特殊檢察,肝臟腫大Hepatojugular reflux脾臟腫大膽囊炎胰臟炎盲腸炎,以腹痛為主之消化系統急症,病 名 部 位 檢 查 Acute Pancreatitis胃上區T ()、RT ()
22、Acute Appenditis右下腹T ()、RT() 、Psoa () Rovsing ()、obturator()、Acute Cholecystitis右季肋部Murphy sign ()Gastritis胃上區T ()、RT ()Enteritis臍部四週T ()、RT ()Bowel SoundPeritonitisDiffused T ()、RT(+) Intestinal ObstructionCramping、 BS、T()、Rebound Pain()in late stageBowel SoundAbdominal distention叩診,嘔吐腹瀉之消化系統急症,病 名
23、 檢 查Acute gastroenteritis cramping, 腸音 (AGE) GI bleeding cramping, 腸音 Colitis cramping, 腸音 eg：Shigella-foul stool Ameoba-mucus stool,神經系統的評估,常見的症狀與徵候:headache, mental status change, LOC disturbance, sensory function impairment, motor function impairment, muscle tone, reflex常見的疾病:head injury, intracr
24、anial tumor, CVA, spinal cord injury peripheral nerve injury,大腦皮質的評估(一),不清醒病人意識狀態(LOC)： Level of consciousnessGlausgaw Coma Scaleeye openverbal responsemovement,大腦皮質的評估(二),ABCAppearanceBebaviorCommunication,JOMACJudgementOrietationMemoryAttentin, Abstract thinking Calculation,清醒病人 精神狀態(MS) : Mental
25、status,腦幹之評估,Brain stem reflexLight reflexCorneal reflexDoll signsCaloric testGag reflex,腦死之評估,以腦幹死為腦死之判斷深度昏迷無自發之呼吸與心跳所有腦幹反射均消失對痛覺全無反應,感覺功能的評估,1.感覺神經的傳導位置覺、震動覺、精細觸覺 : 溫度覺、痛覺、粗觸覺:脊椎感覺神經支配區(eg.:C3, C6, C7, C8, T4, T10, L1, L3, L5, S1, S5),大腦皮質,腦幹,視丘,位置覺,震動覺精細觸覺,溫度覺,痛覺,粗觸覺,大腦皮質,腦幹,視丘,位置覺,震動覺精細觸覺,溫度覺,痛覺
26、,粗觸覺,溫度覺,痛覺,粗觸覺,位置覺,震動覺精細觸覺,大腦皮質,腦幹,視丘,位置覺,震動覺精細觸覺,溫度覺,痛覺,粗觸覺,溫度覺,痛覺,粗觸覺,位置覺,震動覺精細觸覺,大腦皮質,腦幹,視丘,位置覺,震動覺精細觸覺,溫度覺,痛覺,粗觸覺,位置覺,震動覺精細觸覺,溫度覺,痛覺,粗觸覺,C3,C6,C7,C8,T4,T10,L1,L3,L5,S1,C3,S5,運動中樞,大腦皮質隨意運動基底核不隨意運動(不必、不能)肌肉張力小腦平衡協調 脊隨反射,上運動神經元 vs. 下運動神經元,position前角細胞為界role in muscle tone規範 vs. 產生,運動指令之傳導路徑,錐體束大腦皮
27、質至前角細胞在腦幹交叉 錐體外束基底核至前角細胞在腦幹不交叉 小腦系統小腦至前角細胞,上運動神經元,下運動神經元,前角細胞,錐體外束,基底核,大腦皮質,錐體束,肌肉力量強度之評估,0：none 1：點狀 2：平面 3：可舉起 4：weak 5：normal,反射功能的評估與紀錄,牽引反射(stretch reflex) 二頭肌反射 三頭肌反射 旋前肌反射 膝反射反射 踝反射中樞 C5,C6 C6,C7,C8 C5,C6 L2,L3,L4 L5,S1,S2 表層反射: Basinski test 紀錄: -, +, +, +, +,特殊癥象與檢查之認識,Babinski testRomberg
28、testMenigeal sign: Brudzinski sign Kernigs signFrontal releasing sign Grasping reflex Snouting reflex Sucking reflex,淋巴結之評估,觸診: 硬度、溫度、疼痛度、可動度體表淋巴結之位置耳前結 耳後結 枕骨結 頷下結 頦下結 扁桃腺結淺頸鏈 深頸鏈 後頸鏈胸前結 中央結 側結 肩胛下結 鎖骨下結 鎖骨上結水平結 垂直結,體表可觸及之淋巴結,低鈣癥象,Chvostecks signTrousseaus sign,Routine Physical Check-up,LOC/L-RLungRate, BS, Rales, Rhonchi/WheezeHeartRate, Rhythm, Extra HS, MurmurAbdomenBS, Percussion, PalpationLimbstemp, pulse force,
