1、重症肌无力Myasthenia Gravis，MG,吉林大学第二医院神经内科胡国华教授、博士生导师,纲 要,一、定义、二、病因与发病机制三、病理四、临床表现五、诊断六、鉴别诊断八、治疗九、总结,重症肌无力定义,一种神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病。 病变主要累及神经肌肉接头突触后膜上的乙酰胆碱受体。主要临床特征为部分或全身骨骼肌易疲劳，通常在活动后症状加重，经休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻。,病因与发病机制,重症肌无力是一种自身免疫性疾病，其发病机制为体内产生的AchR抗体，在补体参与下与突触后膜的AchR产生免疫应答，破坏了大量的 A chR，不能产生足够的终板电位，导致突触后
2、膜传递障碍而产生肌无力。 引起重症肌无力的始动环节仍不清楚。 几乎所有的重症肌无力患者都有胸腺异常，故推断诱发免疫反应的起始部位在胸腺。 另一始动因素可能是神经肌肉接头处A chR的免疫原性改变。 家族性重症肌无力的发现与人类白细胞抗原的密切关系提示重症肌无力的发病与遗传因素有关。,病理,肌纤维：肌纤维本身变化不明显。有时可见肌纤维凝固、坏死、肿胀。肌纤维和小血管周围可见淋巴细胞浸润。慢性病变有肌萎缩。神经肌肉接头处：病变明显，突触间隙加宽，突触后膜皱褶稀少和变浅，AchR明显减少。胸腺：80患者有胸腺淋巴滤泡增生，生发中心增 多，1020合并胸腺瘤。,临床表现,任何年龄均可发病，有两个发病高
3、峰，一是2040岁，女性多于男性；另一个高峰是4060岁，男性多见，常合并胸腺瘤。我国10岁以下发病者占MG患者的10，家族性病例少见。感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠等为常见诱因，有时甚至诱发重症肌无力危象。,临床特征,受累骨骼肌病态疲劳 肌无力症状易波动，多于下午或傍晚劳累后加重，晨起或休息后减轻，称之为“晨轻暮重”受累骨骼肌分布 首发症状为一侧或双侧眼外肌麻痹，重者眼球活动受限，但瞳孔括约肌不受累。 可累及面部肌肉和口咽肌，出现吞咽困难、表情淡漠、饮水呛咳等 四肢肌肉受累近端较重胆碱酯酶抑制剂治疗有效起病隐袭，整个病程有波动，缓解与复发交替，晚期病人休息后不能完全恢复,临床分型,1、成年型
4、I 眼肌型 仅限于眼外肌，出现上睑下垂和复视，对肾上腺糖皮质激素反应佳，预后好IIA轻度全身型 从眼外肌开始逐渐波及四肢，出现四肢肌肉轻度的病态疲劳，但无延髓肌受累IIB中度全身型 四肢肌群受累明显，除伴有眼外肌麻痹外，还有较明显的延髓肌麻痹症状。III急性重症型 发病急，常在首次症状出现数周内发展至延髓肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌无力，有MG危象，需行气管切开IV迟发重症型 2年内I、IIA、IIB型发展而来，症状同III,常合并胸腺瘤V肌萎缩型 少数肌无力伴肌萎缩,临床分型,2、儿童型 约占我国MG人数的10，大多数病例仅限于眼外肌麻痹，双眼睑下垂。约1/4病例可自然缓解仅少数累及全身骨骼肌
5、。分为特殊两种亚型： 新生儿型： 表现为哭声低、肌张力低和动作减少等，经治疗1周至3 个月内痊愈。 先天性肌无力： 出生后短期内出现肌无力，持续存在眼外肌麻痹，病孩虽无重症肌无力，但家族中常有MG患者3、少年型 14岁后到18岁以前起病的重症肌无力患者，多为单纯眼外肌麻痹，部分伴吞咽困难及四肢无力。,诊断,病史受累骨骼肌易疲劳性症状波动性晨轻暮重,辅助检查,1、疲劳实验（Jolly试验） 受累肌肉重复活动后症状明显加重2、抗胆碱酯酶药物试验 新斯的明试验： 腾喜龙试验：3、重复神经电刺激 为常用的具有确诊价值的检查方法。80的病例低频刺激时为阳性，且与病情轻重相关4、单纤维肌电图 间隔时间延长
6、5、AchR抗体滴度测定 80MG病例的血清中AchR抗体浓度明显增高。6、胸腺CT、MRI或X线断层扫描检查7、其他 5%MG患者有甲状腺功能亢进,腾喜龙静脉注射10mg 一分钟后之所见,鉴别诊断,Lambert Eaton综合征 男性居多 2/3患者伴发癌肿，尤其是燕麦细胞型支气管肺癌，也可伴发其他自身免疫性疾病 下肢近端无力为主，活动后即疲劳，短暂用力收缩后肌力反而增强 脑神经支配的肌肉很少受累 约半数患者伴有自主神经症状 新斯的明实验可阳性，但不如MG敏感 神经低频重复刺激时波幅变化不大 血清AchR抗体阴性 用盐酸胍治疗可使AchR释放增加而使症状改善,鉴别诊断,肉毒杆菌中毒 出现骨
7、骼肌瘫痪 有肉毒杆菌中毒流行病学史 及时静脉输葡萄糖和生理盐水，同时应用盐酸胍 治疗眼肌型肌营养不良症 隐匿起病 青年男性 症状无波动，病情逐渐加重， 抗胆碱酯酶药治疗无效,鉴别诊断,延髓麻痹 有舌肌萎缩、纤颤和四肢肌肉跳动 病情称进行性加重无波动 疲劳试验和新斯的明试验阴性，抗胆碱酯酶药物无效多发性肌炎 肌无力伴有肌肉压痛 病情无晨轻暮重 血清酶增高,治 疗,药物治疗：1、胆碱酯酶抑制剂 溴化吡啶斯的明、 溴化新斯的明、美斯的明2、肾上腺皮质激素 冲击疗法 小剂量递增法3、免疫抑制剂 环磷酰胺、 硫唑嘌呤、 环孢素A4.禁用和慎用药物 奎宁、吗啡、氨基糖甙类、新霉素、多粘菌素等， 安定、巴比
8、妥等镇静药物慎用,治 疗,胸腺治疗 胸腺切除、胸腺放射治疗血浆置换大剂量静脉注射免疫球蛋白危象处理 肌无力危象 最常见的危象， 抗胆碱酯酶药药量不足，应加大药量 胆碱能危象： 抗胆碱酯酶药过量， 出现肌束颤动和毒蕈碱样反应 应停用抗胆碱酯酶药物 反拗危象 对抗胆碱酯酶药物不敏感， 腾喜龙试验无反应,治 疗,MG危象的基本处理原则 保持呼吸道通畅 积极控制感染 大剂量应用皮质类固醇激素 血浆置换 气管切开、鼻饲护理， 保护呼吸道湿化,总 结,了解重症肌无力的病因与发病机制了解重症肌无力的病理掌握重症肌无力的临床表现和分型掌握重症肌无力的诊断和鉴别诊断熟悉重症肌无力的药物治疗掌握重症肌无力危象的基本处理原则,祝 同 学 们 学 业 有 成！,谢谢,
