1、事故调查和案例分析,国家安全生产监管总局国家安全生产监察专员 刘云昌,一、相关概念二、法律法规三、事故调查四、对策思考,内 容 概 要,生产安全事故 是指生产经营单位在生产经营 活动(包括与生产经营有关的活动)中突然发生的,伤害人身安全和健康,或者损坏设备设施,或者造成经济损失的,导致原生产经营活动(包括与生产经营活动有关的活动)暂时中止或永远终止的意外事件。,一 概念回顾,事故特征之一（理论 机理）,普遍性：人类生产生活过程总伴随着危险随机性：时间、地点、形式、程度不确定必然性：危险的客观、绝对存在复杂性：事故的多因素、多系统关系突变性：平衡原理潜伏性：事故结果之前的变化过程重复性：同类事故
2、的不断发生规律性：生产力水平和社会发展阶段,一 概念回顾：生产安全事故,事故是意外事件事故是一种过失行为事故反映从业者（作业及管理）素质事故有规律事故可控制事故可应用,一 概念回顾：生产安全事故,事故特征之二（行为 社会学）,事故是作业者和管理者“违章”所导致的！或单方面过错，或共同错误，只是表现形式不同而已。但是，作业者的违章与管理者的违章是不一样的，作业者从事的是具体、直接的行为“动作”，管理者进行的是“决策”、“决定”及下达“指令”，是具体行为的指挥者。,事 故 特 征,事故的第三个特征（管理学）,事故原因 从“人、机、环境”三个方面进行分析，有直接的和间接的。 主要表现在五个方面：一是
3、基础方面（薄弱,准入门槛低,本质安全度不高）；二是责任制方面（安全生产责任制不落实,隐患排查治理不到位）；三是法律主体行为方面（非法违法生产严重,屡禁不止）；四是监督管理方面（监管不力,执法不严）；五是从业人员方面（操作及管理各层面人员安全素质低）。,一 概念回顾：生产安全事故,权力 权力就是一种需要履行责任的“支配”有关资源的能力。 资源（安全生产） 开展安全生产工作，或进行事故调查等工作所需的人员、资金、设施、材料、技术、方法及法律法规等。,一 概念回顾：权力与资源,责 任 因没有做好份内的事情(没有履行角色义务)或没有履行助长义务而应承担的不利后果或强制性义务。 即：没有做好份内工作而应
4、承担的后果,一 概念回顾：责任,玩忽职守 指国家机关工作人员严重不负责任，不履行或不正确地履行自己的工作职责。,一 概念回顾：玩忽职守,玩忽职守行为,一 概念回顾：玩忽职守,责任事故指矿山、工厂、建筑企业或其他企业、事业单位的职工，由于不服管理、违反规章制度，或者强令工人违章冒险作业，因而发生伤亡事故或者造成其他后果。可以理解为：完全可以避免的事故，即为责任事故。,一 概念回顾：责任事故,安全生产责任安全生产工作一个主体两个方面：企业是生产安全的责任主体，政府对生产安全负有监管责任。 责任追究 国家从法律法规及党政纪规定，对事故负有责任的相关单位及人员从行政责任、民事责任、刑事责任给予追究，其
5、中，也可能有经济处罚及党纪处分。,一 概念回顾：安全生产责任,重大劳动安全事故罪（刑法第135条）是指安全生产设施或者安全生产条件不符合国家规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的行为。,一 概念回顾：安全生产责任,事故调查处理政府批准、有关部门组成的事故调查组，依法依规对事故发生的原因展开调查，并依据事故单位和个人的职责，依照相关法律法规对相关责任单位及责任人提出处理意见的一种执法行为。 事故调查处理的组织领导者是与事故等级相对应的地方政府，它负责批准这个组织的成立，并对这个组织提出的调查报告给予批复。,一 概念回顾：事故调查,事故调查的原则 政府统一领导、属地、分级负责和“四不放过
6、”的原则；“依法依规，实事求是，注重实效”的要求。调查组的职责 查清事故发生的原因；核实伤亡人员和经济损失；认定事故性质；确定事故责任单位和个人，提出处理意见；提出整改意见和建议；完成事故调查报告。,一 概念回顾：事故调查,事故是安全生产工作的核心问题一切工作均围绕事故展开事故反映：社会宏观经济运行、中宏行业和区域、微观企业生产经营管理等多层次问题,一 概念回顾：事故调查,一 概念回顾：事故调查,事故“中心论”,总体稳定 趋于好转,全国生产安全事故走势,二、事故调查的法规依据,综合类：安全生产法、矿山安全法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院493号令）、企业职工伤亡事故调查分析规则（国标
7、GB6442-86）、刑法及国务院302号令等,专业类：消防法、道路交通法、火灾事故调查规定、建筑安全生产监督管理规定 、特种设备监察条例、煤矿安全监察条例、 民用航空法等。刑法修正案六（不断改进。比如：8月23日全国人大常委会审议的刑法修正案（八）草案，设立危险驾驶罪）,其他依据国务院及地方政府依法制定出台的一些规范性文件，以及企业制定的制度也对各自权限范围内的事故调查工作具有法定作用。如：国发201023号文件。,实际工作中：主要是按照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院493号令）规定开展事故调查，同时，各地也依此“模式”相继出台了一些地方性法规和规范性文件来完善各地的事故调查工作。,
8、二、事故调查的法规依据,1. 法律的执行主体 安全生产法第2条“有关法律、行政法规对消防安全和道路交通安全、铁路交通安全、水上交通安全、民用航空安全另有规定的，适用其规定”,二、事故调查的法规依据,生产安全事故报告和调查处理条例第2条：“环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理不适用本条例”第45条：“特别重大事故以下等级事故的报告和调查处理，有关法律、行政法规或国务院另有规定的，依照其规定。 ”,二、事故调查的法规依据,2.事故主体单位生产制造类单位：矿山（煤矿、非煤矿）、化工、冶金、机械等类型企业。 公共服务类单位：交通（公路、铁路、航空、水运等）、商场、餐饮、影院、公园
9、等人员密集场所等企（事）业单位。 特别注意：不同行业和事故等级有不同的事故调查主体，即45条所指的事故。还有一类事故自愿性风险事故，如：自驾、运动、探险等。,二、事故调查的法规依据,3.事故类型物体打击、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、车辆伤害、火灾、中毒和窒息、放炮、瓦斯爆炸、火药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、其他（凡不属于前述伤害的事故均称为其他伤害。如扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤、钉子扎伤等 ）。,二、事故调查的法规依据,4.事故等级标准划分,二、事故调查的法规依据,事故调查程序,二、事故调查的法规依据,事故的现场处理；物证搜集；事故事实材料的搜
10、集；证人材料搜集；被调查者材料及证人的口述材料；现场摄影；事故图绘制。该标准需要修改、补充、完善。,企业职工伤亡事故调查分析规则GB6443-86,二、事故调查的法规依据,生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493号令）,1、 事故调查主体特别重大事故：国务院或者国务院授权有关部门。重大事故：事故发生地省级人民政府较大事故：设区的市级人民政府一般事故：县级人民政府。注意：省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。,二、事故
11、调查的法规依据,2、 事故调查组的组成原则：遵循精简、效能的原则。具体要求：应由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。注意：有所需知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系,二、事故调查的法规依据,生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493号令）,调查组设置及分工,二、事故调查的法规依据,生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493号令）,检察院主要对涉及公职人员的失职渎职问题进行调查,3、 事故调查程序查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济
12、损失 认定事故的性质和事故责任提出对事故责任者的处理建议总结事故教训，提出防范和整改措施；提交事故调查报告（60天内提交，延长不得超过60天） 注意：报告包括了上述所谈内容之外，还要有抢险施救及事故 是否存在迟、漏、谎、瞒报等情况。,二、事故调查的法规依据,生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493号令）,4、 事故结案第一步：批复 重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。第二步：问责 有关机关单位负有事故责任人员所在单位对该人员进行处理
13、。负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。,二、事故调查的法规依据,生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493号令）,经济处罚（节选）对企业负责人：（一）发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入40%的罚款；（三）发生重大事故的，处上一年年收入60%的罚款；（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入80%的罚款。 对事故单位： （一）发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处20万元以上50万元以下的罚款；（三）发生重大事故的，处50万元以上200万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故的，处200万元以上500万
14、元以下的罚款。,二、事故调查的法规依据,第三步：整改监督 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当对事故责任单位落实防范和整改措施的情况进行监督检查。第四步：公布 由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布处理情况，依法应当保密的除外。,二、事故调查的法规依据,生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493号令）,重点强调：实行更加严格的考核和责任追究第28条规定：严格落实安全目标考核。第29条规定：加大问责力度。对重特大事故责任人问责，政府责任人问至省部级领导，企业主要负责人终身不得担任本行业企业的矿长（厂长、经理）。第30条规定：加大对事故企业经济等处
15、罚力度。直至破产关闭。,二、事故调查的法规依据,国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知(国发201023号),5、责任分析,A.应当注意的问题,二、事故调查的法规依据,追究最初造成不安全状态的责任；追究属于明显违反技术规定的责任，不追究属于未知领域的责任；根据事故后果和责任者应负的责任以及配合调查、认识态度 （事故信息报告、抢救和防治事故扩大的态度、对事故调查的态度、配合及实际表现）等因素提出处理意见。,二、事故调查的法规依据,事故责任分析是事故调查工作中的重要内容，是社会关注的焦点、重点。责任分析应建立在一个基本原则基础上进行。 即：事故是一个意外事件，是一种过失行为，要结合社会、经济发
16、展水平和人们的认知及从业者素质等因素从直接的技术层面和管理层面展开。,二、事故调查的法规依据,B. 对事故原因分析企业职工伤亡事故调查分析规则GB6442-86,直接原因机械、物质或环境的不安全状态、人的不安全行为,间接原因设备状况、劳动管理、人员培训、制度建设、安全操作等不合理,二、事故调查的法规依据,C. 谁来承担责任？直接责任者指其行为与事故的发生有直接关系的人员。主要责任者指对事故的发生起主要作用的人员。主要在违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的；违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的情况下。
17、领导责任者指对事故的发生负有领导责任的人员。,二、事故调查的法规依据,构成企业领导责任的情形,一、由于安全生产规章、责任制度和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的；二、未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的；三、机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的；四、作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的；五、基本建设工程和技术改造项目中，尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、审批、同时施工、同时验收、投产使用，造成伤亡事故的。注意：（一）所谓领导，泛指政府和企业两个层面，各负其责；（二）对领导责任，又根据领导与
18、事故的关系紧密程度，分主要领导责任和重要领导责任。,二、事故调查的法规依据,构成政府领导责任的情形,一、国务院302号令（国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定）是基本操作性法规。国务院23号令等是补充。二、对火灾、交通、建筑、民爆及危化、矿山、特种设备及其他七类特大事故均实行行政问责。实际执行中，各等级基本参照执行。三、政府安全生产的目标管理、制度建设、职责分工、季度专题会议、隐患排查治理、工作措施及落实等情况构成责任要素。四、事故问责受社会舆论、公众、政治因素，甚至国际社会的影响。五、事故问责受定性和量化的影响。,二、事故调查的法规依据,一、企业层面（主体责任） 追究直接导致事故发生的违
19、章违规从业人员责任，追究企业相关管理者违章违章指挥责任，追究制度及培训等工作不落实、不到位的责任。二、政府层面（监管责任） 主要是有关地方和相关行业领导上的责任及安全监管上的责任等等。对领导责任，我们又根据领导与事故的关系紧密程度，分主要领导责任和重要领导责任。三、注意 现代法律上，一般的责任追究没有连带责任，但是，安全生产责任追究的一个重要特点：“株连九族”！,二、事故调查的法规依据,事故责任追究的特点,客观的关键是要体现“尽职免责”，这应该成为事故责任追究中的一项基本原则。 科学的体现应该尽可能做到量化。 继实施事故调查挂牌督办之后， “事故调查评估”可能将作为一项新的制度加以实施。,二、
20、事故调查的法规依据,事故问责及调查需要客观科学,直接原因：尾矿库堆积坝过陡；铺设塑料膜阻水渗透使坝体“浸泡”失稳。间接原因：非法违规建设和生产；企业管理混乱；矿区资源、生产、环保、安全等管理混乱、监管乏力；隐患排查治理在企业整改和政府监管两个层面都不到位；涉及事故背后的腐败问题。事故性质：典型的涉及企业内外的综合性责任事故。事故报告：一是县领导指使工作人员编造暴雨引起山体滑坡、导致尾矿库溃坝原因；二是县委书记在当天已明知死亡超30人，却决定按死亡26人上报。事故影响：在国内外政治、经济、社会发展等方面,山西“9.8”尾矿库溃坝,三、典型案例分析,三、典型案例分析,2011年“7.23”甬温线特
21、别重大铁路交通事故,事故原因：通号院在设备研发中管理混乱，通号集团履行职责不力，致使设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严。上海铁路局有关作业人员安全意识不强，设备故障发生后未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力。 主要问题：一是通号集团产品研发和质量管理上存在问题；二 是铁道部在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题；三是 上海铁路局在安全和作业管理及故障处置上存在问题。 人员处理：54人受到处分，其中：铁道部15人（11名部司 局，4名处级），通号12人（最低1名高工），上海铁路局27人 （最低1名信号工，2名调度，6名局级）,三
22、、典型案例分析,新疆2008年“3.26”烟花爆竹重大事故,三、典型案例分析,新疆2008年“3.26”烟花爆竹重大事故,从近几年的事故分析，县级人民政府在全面推进工业化和城镇化建设过程中面临着严峻的挑战：一是传统工业生产技术水平的提升带来的监管难度。二是公共服务业的快速发展给监管工作带来的困难。三是从业者和监管监察队伍素质不能满足经济快速发 展、技术含量不断提升带来的困难。四是社会发展、人们生活水平不断提高对生产生活安全标 准要求的不断提升。五是公众及媒体对事故的关注度日益提升带来的压力。,三、典型案例分析 面临挑战,事故反映的是微观层面的企业、中观层面的行业及区域和宏观层面的政府在管理上存
23、在的缺陷；2.事故反映一个企业、一个行业领域的科技和管理发展水平，反映一个地区经济和社会发展水平，反映一个社会全体大众的整体素质；3.对事故调查处理的指导思想、理念、原则反映政府的价值取向；4.有关事故调查的法律法规许多方面还不完善、不科学，缺乏系统性，部门色彩突出，修制定工作周期长，时效性差； 5.事故调查组工作运行机制还不完善，制度和职责在执行和落实中存在诸多问题；6.众多行业领域事故涉及的技术原因复杂；,四、事故调查工作中的思考及问题,7.事故调查组工作与司法部门的协调配合，以及事故调查工作中的“隐性阻力”问题；8. 事故调查相关资料作为司法要件还需不断规范，事故调查工作进展与司法追责还
24、不同步；9.党政纪责任的追究还存在不够科学、量化定责还不够完善的问题；10.事故调查工作的成果还没有做到系统完整的信息化管理、查询困难、应用远远不够的问题。,四、事故调查工作中的思考及问题,一、安全生产法制建设的全面完善和落实 各级政府及部门法律法规制修订及联合执法行动运行机制的完善。当前：坚决打击生产经营领域，包括企业安全生产管理和政府监管内容在内的非法违法行为。法律制度伴随着经济的发展和社会的进步，在“立、改、废”循环中不断健全和完善。二、企业安全生产标准化建设的全面实施及隐患排查治理体系的建立 安全生产标准化：通过建立安全生产责任制，制定安全管理制度和操作规程，排查治理隐患和监控重大危险
25、源，建立预防机制，规范生产行为，使各生产环节符合有关安全生产法律法规和标准规范的要求，人、机、物、环处于良好的生产状态，并持续改进，不断加强企业安全生产规范化建设。山东诸城全国安全生产标准化工作推进会，北京顺义隐患排查治理工作现场会，为全国树立了工作的示范。,四、事故调查工作中的思考及问题,事故是度量安全生产形势的核心问题,“郡县治则天下安”！各位领导责任重大！以下个人观点和建议供参考：1.安全生产成败论英雄，一切都用事故说话。大家要牢牢抓住防范事故这个核心问题。2.抓好安委会建设，明确各部门职责，合规有效用权，发挥各部门作用。3.掌握全县经济发展的现状，把握未来发展趋势，适时分析研判辖区内的
26、安全生产走势，针对性、集中力量抓重点工作。,四、事故调查工作中的思考及问题,对各位“父母官”角色的思考,4.学会运用现有的典型事故案例，采用有效得当的方法“教育”好包括我们自己在内的地方党委政府及部门主要领导，依靠领导抓好安全生产机构、队伍、体系、制度建设。5.注意工作方法，创造性开展工作。如：用事故教训推动工作转向用隐患问题推动安全管理工作用标准化建设抓基层打基础推动政府的工作，把安全生产工作作为社会管理创新的有效抓手和切入点。6.应急处置及应对记者、应对媒体、应对网络。“9.8”、“7.23”及多数重特大事故例子。,四、事故调查工作中的思考及问题,互动交流问题1.让你睡不着觉的安全生产问题
27、是什么？2.对辖区内生产经营单位情况了解多少？3.对分管安监机构及干部队伍了解情况？4.接到有关隐患问题的报告怎么处理？5.接到事故报告后怎么处理？6.面对媒体如何应对？,四、事故调查工作中的思考及问题,读史使人明智 以铜为镜，可以正衣冠 以人为镜，可以知得失 以史为镜，可以知兴衰 读事故中的“故事”，借鉴他人事故教训，研究并解决本地区存在的问题，可有效防范事故！,四、事故调查工作中的思考及问题,安全监管领导角色的思考,心无天下，不可做官言行不慎，不可做官胸无防范，同样不可做官事故报告、应急救援、调查处理检验领导干部工作能力和水平但最重要的，是防患于未然！,四、事故调查工作中的思考及问题,谢谢大家！,祝大家在保住一方平安的同时个人发展 不断进步谢谢大家！,
