外科护理学.ppt

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资源描述

1、外科护理学,泸州医学院附属医院 神 经外科 杨 昌 美,课题:颅内压增高病人的护理,目的与要求:1、了解颅内压增高和脑疝的病因和分类2、熟悉颅内压增高的特征性表现,理解脑疝 的临床表现。3、掌握颅内压增高和脑疝病人的急救处理4、掌握防止颅内压骤然增高的措施和颅内压增高的重点观察内容5 熟悉冬眠疗法的护理要点学时:2学时,教学重点和难点:1、颅内高压和脑疝病人的特征表现,如何及早发现脑疝。2、颅内压增高和脑疝的急救处理3、如何防止颅内压骤然升高板书提纲1、颅内压增高2、脑疝的急救3、颅内压增高病人的护理,复习题,1.颅内压增高的定义是什么? 2.哪些原因会引起颅内压增高? 3.颅内压增高的临床表

2、现是什么? 4.什么是脑疝? 5.脑疝的急救原则是什么?,颅内压增高,一、概述 1、颅内压增高(intracranial hypertension)当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少,超过颅腔代偿的容量,导致颅内压持续高于(2Kpa(200mmH2O),并出现头痛,呕吐,视神经盘水肿的 三大特征。(颅腔内容物与颅腔容积之间的关系) 颅腔内容物是指:脑组织,脑脊液,血液。,二、病因:,一) 颅腔内容物的体积或量增加: 脑体积增大:脑损伤、炎症、缺氧致脑水肿。 脑脊液增多:脑脊液分泌过多、吸收障碍 脑血流增加:PaCO2脑血管扩张致脑血流量增多。 二)颅内空间或颅腔容积缩小 先天性畸形 颅内占位病

3、变 ,大片凹陷性骨折,使颅腔变小,三、病理生理:,一)、与颅内压增高的相关的因素: 1、年龄:婴幼儿及小儿、老年人 2、病变的进展速度:颅内压的调节功能存在一临界点3、病变的部位;位于颅内中线和颅后窝的病 变易阻塞脑脊液循环通路。 4、伴发脑水肿的程度 5、全身性疾病 尿毒症、肝昏迷、酸碱失衡,200,800,600,400,ICP (mmH2O),1,2,3,4,5,6,7,1ml/h,曲线说明: 1. ICP是可以代偿。 2. 代偿是有限的,一旦失代偿,小量颅内容物增 加,会使ICP明显上升。 3. 代偿需要时间,速度越快,时间越短,代偿越 差。 4. 曲线是非直线性的,为指数关系(函数曲

4、线),折点(break point)之后, 即使少量内容物增加,ICP也会明显上升。,二)颅内压的形成及调节,1、颅内压( intracranial pressure ICP)是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。 成人颅内压是0.72Kpa(70200mmH2O) 儿童颅内压为0.51Kpa(50100mmH2O) 2、脑脊液循环 侧脑室的脉络丛 室间孔 第三脑室 导水管 第四脑室 正中孔和侧孔 蛛网膜下腔,:,3、CSF(脑脊液)的代偿1)ICP,CSF脊髓蛛网膜下腔 ,其中1/3被吸收。与此同时脑脊液分泌减少而吸收增加。 ICP,脑脊液分泌增加而吸收减少,以维持颅内压的平衡。 2) CSF

5、可代偿ICP的10%, 是调节ICP作用最明显的,4、CBF(脑血流)使ICP 此过程可在短时间内完成,如过度换 气(HV)PO2、PCO2,脑血管收缩,CBFICP。 CBF是调节ICP作用最快的颅容物,仅能调节ICP的3%。,三)、颅内压增高的后果,主要是脑血流减少或脑疝。颅内压增高 颅内静脉压升高 脑血流量减少脑脊液置换 脑血流 血管自动调节容积代赏 量调节 全身血管加压反应脑组织移位 脑水肿 脑组织缺血缺氧 脑疝 脑干受压 呼吸心血管运动中枢衰竭 颅内压增高的病理生理变化,临床表现;,1、头痛:以清晨和晚间多见2、呕吐:呈喷射状,常在剧烈头痛后。 3、视神经盘水肿: 4、意识障碍和生命

6、体征的变化(两慢一高) 5、其它症状体征:复视,头晕等。,视乳头水肿 颅内压增高重要客观体征,分早(轻),中(中),晚(重)。,辅助检查和诊断要点,1、头颅X线摄片 2、CT及MRI 3、脑血管造影或数字减影血管造影 4、腰穿,处理原则:,1、治疗原发病 2、一般治疗和辅助治疗 脱水治疗和激素治疗 过渡换气 冬眠低温治疗 手术治疗,急性脑疝,一、概念与解剖脑疝(brain hernia)颅腔内某一分腔的压力高于邻近分腔,脑组织由高压区向低压区移动,部分脑组织被挤入生理空间或裂隙,产生相应的临床症状和体征。常见有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。,颅腔的解剖特点,解剖特点:颅腔被大脑镰和小脑幕分为三个彼

7、此相通的分腔,即左右幕上腔和幕下腔。幕上腔容纳左右大脑半球,幕下腔容纳小脑,脑桥和延髓,二、病因和分类颅内高压的原因持续存在并加重有脑疝的可能1 小脑幕切迹疝2 枕骨大孔疝3 大脑镰下疝,分类,切迹疝 大孔疝 镰下疝,病变部位:,大脑半球 小脑 大脑半球 大脑镰旁,移位组织: 颞叶钩回 小脑扁桃体 扣带回,受压部位: 大脑脚 延髓 旁中央小叶,同侧 对侧 对侧偏瘫 同侧偏瘫 双侧受损 对侧下肢偏瘫,排尿困难上行激活系统受压昏迷 同左N受压瞳孔缩小散大 枕神经受压颈痛环池受压脑积水枕大孔疝 呼吸中枢受压R:停止。,三、临床表现:,切迹疝 大孔疝 镰下疝,1.RICP: ,2.意识改变 早 晚 常

8、无,3.瞳孔改变 早:患侧缩小、光反射(+) 无 中:患侧散大 、光反射(-) 光反射(+) 晚:双侧散大 、光反射(-) 双侧散大,4.锥体束征 单侧,去脑强直(晚) 双侧 单侧下肢(轻) 5.生命体征 Cushing反应 Cushing反应 常无,四、治疗1、关键在及时发现和处理2、去除病因,及时手术。,颅内压增高及脑疝的护理,一、护理评估:术前评估 一)健康史二)身体状况 三)心理社会情况术后评估,二、护理诊断/问题,1、脑灌注异常:与颅内压增高有关2、疼痛:与颅内压增高有关3、有体液不足的危险:与呕吐,脱水剂应用有关4、潜在并发症:脑疝5、有受伤的危险:视力障碍,意识障碍有关,护理措施

9、:,一 降低颅内压,维持正常脑灌注一)一般护理:体位:抬高床头1530.给氧:改善脑缺氧,脑血管收缩,降低脑血流。饮食:成人补液量2000ml,尿量600ml. 维持正常体温和防止感染病情观察生活护理。,二)防止颅内压骤然升高的护理,休息:卧床休息,避免情绪激动。保持呼吸道通畅避免剧烈咳嗽和便秘协作医生控制癫痫躁动的处理:去除导致躁动原因;保护性约束病人;防止坠床;慎用镇静剂。,三) 药物治疗的护理1、使用脱水剂的护理:快速滴入,观察尿量,注意电解质的变化。2、激素治疗的护理:有无应急性溃疡、感染四)辅助过度换气的护理:注意有无脑缺血五)冬眠低温治疗的护理,冬眠低温治疗的护理要点,1 降温前使

10、用镇静剂2 降温速度不能过快,每小时下降1 为宜,体温以降至肛温3234、腋温3133 为理想。3 密切观察病情变化,防止并发症的发生。4 缓慢复温,避免颅内压反跳。5 营养及体液的补充。,脑室引流的护理,1 引流管的位置:引流管开口高于侧脑室平面1015cm。2 引流速度及量:正常脑脊液分泌400500 ml /日,量不超过500ml /日。3 保持引流通畅:不能扭曲受压、折叠,防脱落。4 观察记录脑脊液的颜色、量及性状。5 严格遵守无菌操作原则6 拔管:引流34日可拔管。拔管前夹闭引流管24小时。,二、维持正常的体液容量呕吐的护理脱水治疗的护理:注意电解质的平衡观察记录三、缓解疼痛有效降低

11、颅内压慎用镇痛镇静药。,四 密切观察病情变化,意识状态 语言刺激 疼痛刺激 生理反应 大小便自理 检查清醒 灵敏 灵敏 正常 能 能模糊 迟钝 不灵敏 正常 能 尚能浅昏迷 无 逃避 正常 不能 不能 昏迷 无 无逃避 减弱 不能 不能 深昏迷 无 无 无 不能 不能,2)Glasgow昏迷评分法GCS评分法;评定睁眼、语言及运动反应,三者得分相加表示意识障碍的程度,总分15分,8分以下为昏迷,最低3分。分数越低意识障碍越重,预后越差,Glasgow昏迷评分法,睁眼反应 计分 语言反应 计分 运动反应 计分自动睁眼 4 回答正确 5 按指令动作 6呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛能定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛能躲避 4 无反应 1 简单发音 2 刺痛肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛肢体过伸 2 无反应 1,2)生命体征:两慢一高,脑疝,中枢性高热,合并其他脏器的损伤。 3)瞳孔变化注意两侧瞳孔的形状, 大小及对光反应,有无脑疝和脑干损伤的特征。,看瞳孔的大小,4)颅内压(ICP)的监测ICP监测的指征:头部CT扫描中线移位超过5mm,视盘水肿,剧烈头痛呕吐等1、腰部脑脊液压测定2、硬脑膜外颅内压测定3、硬脑膜下颅内压测定4、脑室内置管颅内压测定5、脑实质内颅内压测定,颅内压的监护病人平卧或抬高床头1015度,保持通畅,防感染。,

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