1、心脑血管急症的预防,首都医科大学宣武医院 急诊科,常见的心脑血管急症,心脏骤停与心源性猝死急性冠脉综合征急性脑卒中急性主动脉夹层急性肺栓塞急性心力衰竭急性心律失常高血压急症,心脑血管急症的共同危险因素,年龄性别遗传（阳性家族史）种族,高血压血脂异常糖尿病吸烟运动过少肥胖或超重精神压力和紧张同型半胱氨酸C反应蛋白,Global cardiometabolic risk*,Gelfand EV et al, 2006; Vasudevan AR et al, 2005,Know your risk,World heart day 2008-9-28,顺序：1.选择表格（男女）2.选择年龄段3.是否
2、有糖尿病4.是否吸烟选出对应方块,1,2,糖尿病,无糖尿病,3,4,Know your risk-举例,1.男性2.48岁3.无糖尿病4. 吸烟选中方块,1,2,糖尿病,无糖尿病,3,4,Know your risk,1. 收缩压150mmHg2.总胆固醇260mg/dl3.选中小方块颜色为橙色红色10年内患严重心脑血管疾病的危险为同龄男性的3倍左右,心血管急症-全方位预防,普通人群- 普查+积极预防具有多种危险因素者- 重点预防有可治疗因素者- 积极控制（达标）确诊心血管疾病者- 二级预防发生心血管急症- 早发现、早救治,二级预防的潜力,RR reduction 2-year event r
3、ateNone-8.0%Aspirin25%6.0% B B25%4.5%Statin30%3.0%ACEI25%2.3%,控制血压、抗血小板、他汀联合效应,10 yr CV risk,RR reduction 20% 40% 55%,心血管急症的病理生理基础,动脉粥样硬化“斑块”的状态血栓前状态（多重因素！）炎症？代谢综合征（糖代谢、同型半胱氨酸等）心血管退变（窦房结、房室结、心瓣膜）心肌、血管重构（RAAS、儿茶酚胺相关）,社区预防策略,健康宣教危险因素调查与高危人群的筛查重点人群的预防慢病控制/二级预防社区急救与院前急救,高血压患者心血管风险分层中国高血压防治指南2010修订版,将合并糖
4、尿病患者划为很高危人群,影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管危险因素中国高血压防治指南2010修订版,高血压（1-3级）男性55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖异 常（6.1-6.9 mmol/L）血脂异常：TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C 3.3mmol/L （130mg/dL）或HDL-C10mol/L,降压药物应用的基本原则中国高血压防治指南2010修订版,小剂量,尽量应用长效制剂,联合用药,个体化,增加降压效果又不增加不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物,小剂量
5、开始，根据需要，逐步增加剂量,使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压,常用降压药种类的临床选择中国高血压防治指南2010修订版,ARB & ACEI适应症得到扩展,联合治疗方案推荐参考中国高血压防治指南2010修订版,明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势,冠心病二级预防,A. 阿司匹林，ACEIB. 血压控制，-阻滞剂C. 戒烟，胆固醇调控D. 糖尿病控制，饮食调控E. 运动或锻炼，健康教育,ACC/AHA STEMI治疗指南（2007）二级预防,戒烟 目标：彻底戒烟, 避免被动吸烟降压 目标：140/90 mmHg, （理想血压
6、 120/80） 糖尿病和慢性肾病者130/80 mmHg降脂 目标：低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)100 mg/dl 如甘油三酯200 mg/dl,非高密度脂蛋白胆固醇 (non-HDL-C)应130 mg/dl。运动 目标：每次30分钟、每周7天(至少5天)运动控制体重 目标：体质指数(BMI)介于18.524.9 kg/m2; 腰围:男性102 cm,女性89 cm。控制糖尿病 目标：糖化血红蛋白(HbA1c)7%。,ACC/AHA STEMI治疗指南（2007）二级预防,肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):除非有禁忌证,所有LVEF40%、以及高血
7、压、糖尿病或慢性肾病的STEMI患者应开始并持续应用ACEI(/A);除非具有禁忌证,非低危(低危定义为LVEF正常、心血管危险因素控制良好、已接受血运重建)患者应开始并持续应用ACEI(/B);低危患者可考虑应用ACEI(a/B)。血管紧张素受体拮抗剂(ARB)LVEF40%的心梗患者或心衰患者不能耐受ACEI时应使用ARB(/A);高血压患者不能耐受ACEI时使用ARB可获益(/B);收缩障碍性心衰可考虑联合应用ACEI和ARB(b/B)。醛固酮拮抗剂:射血分数40%、心梗后无明显肾功能不全或高钾血症者,已接受治疗剂量的ACEI和受体阻滞剂,同时伴有糖尿病或心衰,建议应用醛固酮拮抗剂(/A
8、)。,ACC/AHA STEMI治疗指南（2007）二级预防,受体阻滞剂 除非有禁忌证,心梗、急性冠脉综合征(ACS)、伴或不伴心衰症状的左室功能不全患者,开始并持续应用受体阻滞剂可获益(/A)。流感疫苗接种 心血管疾病患者应每年接种流感疫苗(/B)。,生活方式改变,戒烟适量饮酒坚持运动控制体重健康饮食心理平衡,心脑血管病-为什么男女有别？,Original Dean Ornish Plan,Fats (10%),Nonfat dairy products yogurt, cheese, egg whites,Nonfat products cereal, soups, tofu, crack
9、ers, egg beaters,Whole grain corn, rice, oats, wheat, etc,Beans and legumes,Fruits,Vegetables,BanAll oilsAll meatsOlivesAvocadosNuts seedsHigh or low fat productsSugar syrup honeyAlcohol,CP1095424-1,Moderate exerciseStress reductionSmoking cessation,No calorie restriction,The Traditional Healthy Med
10、iterranean Diet Pyramid,CP1059685-22,2000 Oldways Preservation & Exchange Trust,戒烟是降低整个心血管风险的最经济的干预方式,Benowitz NL Prog Cardiovasc Dis 2003;46:91-111,中国控烟任重道远,中国医生特别是男性医生吸烟率居高不下,将戒烟融入慢病管理模式,生活方式改变血压控制（达标）糖尿病控制（达标）血脂控制（他汀-LDL达标）阿司匹林/氯吡格雷-受体阻滞剂ACEI/ARB,戒烟,控制血压高血压治疗五大目标,血压值达标长期、平稳控制预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心
11、、脑血管疾病的发病和死亡循证医学改善生活质量,2007欧洲高血压指南:ACEI优先适应证共10项：,心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、,非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动代谢综合征等,2007欧洲高血压指南大幅扩大ARB适用范围强调 5项有关ARB类降压药物的循证医学证据：,LIFE研究：在降压相似情况下，ARB氯沙坦组心血管事件较阿替洛尔组显著减少13%，卒中事件减少25%。SCOPE研究：在老年高血压中，ARB坎地沙坦的降压效果略优于安慰剂加常规治疗，并显著降低非致死性卒中发生率28% 。 MOSES研究：高血压合并脑血管病史患者分别接受AR
12、B依普沙坦或尼群地平治疗。依普沙坦组心血管事件发生率较低，且卒中再发率显著低于尼群地平组。 JIKEI HEART研究：高血压合并冠心病、心衰、糖尿病或其他高危因素的患者在常规治疗基础上加用ARB缬沙坦，患者血压从139/81 mmHg降至131/77 mmHg，且卒中发生率较非ARB常规治疗组显著降低40%。 VALUE研究：高血压高危患者随机接受缬沙坦或氨氯地平治疗。缬沙坦组心衰发生率较低。汇总分析表明，ARB类降压药可减少心衰事件，尤其对于糖尿病患 者，但观察数据仍较少。,2007年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物,1.老年患者 应该结合危险因素、靶器官损害以及老
13、年人常见病等情况，合理选择降压药物。临床证据显示，单纯收缩期老年高血压患者可从ARB治疗中获益。2.糖尿病患者 有证据证实，ARB可抑制糖尿病肾病进展。糖尿病患者常需联用2种或2种以上药物。ARB和ACEI具有明显减少尿蛋白的作用。 指南建议: 有微量白蛋白尿、血压在正常高值范围内者，也应用降压药，ARB有明显的降蛋白尿作用，应为首选。,2007年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物,3.肾功能不全患者 肾功能不全/衰竭与心血管事件风险密切相关。为达标，常须联用多药。为减少尿蛋白排泄，指南推荐单独或联用ARB或ACEI。许多证据表明，ARB或ACEI可使肾功能不全者充 分获
14、益。4.卒中患者 在有卒中/TIA病史的患者中，降压可显著降低卒中复发率及相关心脏事件风险。指南指出，目前在ACEI或ARB与利尿剂和常规治疗联合应 用方面，获得了较多临床资料，但仍需进一步研究。,2007年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物,5.冠心病和心衰患者 可用噻嗪类和袢利尿剂，也可用-阻滞剂、ACEI、ARB及醛固酮拮抗剂。6.房颤患者 高血压是房颤危险因素，房颤可使心血管事件发病率和死亡率增加25倍。ARB在指南中被推荐用于高血压伴房颤患者。荟萃分析表明ARB和ACEI治疗心衰伴特发房颤患者疗效相当。7.代谢综合征患者 指南指出：MS患者均首选生活方式干预，起
15、始降压治疗推荐首选ARB或ACEI，如血压未达标则考虑加用钙拮抗剂或少量利尿剂。,ACCOMPLISHKaplan Meier for Primary Endpoint,Cumulative event rate,HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90),Time to 1st CV morbidity/mortality (days),p = 0,650,526,.0,0,0,2,INTERIM RESULTS Mar 08,北京 1984-1999年冠心病死亡的增加，77%归因于胆固醇的增加,Critchley J. Circulation, 2004;110:1236
16、-1244,2500,胆固醇升高77%,中国城乡居民健康营养调查,1.6亿1.6亿2000万2000万6000万2亿3.5亿9亿,高血压患病率血脂异常糖尿病 空腹血糖受损肥胖 超重烟民 被动吸烟,TNT研究：立普妥积极将LDL-C降至77mg/dL进一步降低主要终点事件,*主要终点事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏， 致死或非致死性卒中,LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,主要终点事件累积发生率,时间(年),立普妥10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L),立普妥80mg LDL-C降至77mg/dL(2.
17、0mmol/L),P0.001,0,1,2,3,4,5,6,0,0.02,0.04,0.08,0.10,0.12,0.14,RR 22%,0.06,TNT研究：立普妥治疗将LDL-C降至77mg/dL，卒中风险进一步降低,LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,致死或非致死性卒中累积发生率,0,0.02,0.01,P=0.02,立普妥10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L),立普妥80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L),RR25%,0.03,0.04,时间(年),0,1,2,3,4,5,6,TNT研究：立普妥
18、积极治疗，临床获益增加的同时，不增加安全性方面的风险,研究者认为，对于上述患者来说，没有与立普妥直接相关的原因（总计5个病例分别由于创伤、败血症、酗酒、肺炎呼吸衰竭等原因导致）AE = 不良反应; AST = 天冬氨酸转氨酶; ALT = 丙氨酸转氨酶; ULN = 正常上限LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,TNT研究：即使LDL-C 40 mg/dL ，仍能确保冠心病患者的疗效和安全性,在 LDL-C40 mg/dL (1.0 mmol/L) 亚组，共计仅发生过发生3次主要心血管事件 （2次非致死性心梗，1次非致死性卒中）4-10 天内监测2次
19、AST = 天冬氨酸转氨酶; ALT = 丙氨酸转氨酶; CPK = 肌酸激酶; ULN = 正常上限LaRosa JC et al. Am J Cardiol. 2007;100:747-752.,2008年ACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化，CVD患者应控制LDL-C在50mg/dL,动物和人体的饮食和药物干预试验显示，LDL-C降低的幅度与动脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关，这进一步支持了LDL-C“低一点，好一些”的观点，特别是在已经明确CVD的患者中。 理论上，所有人都应该将LDL-C维持在50mg/dL的“新生儿”水平，以预防动脉粥样硬化，CVD患者也应该控制在类似低的水平。,J
20、ACC 2008;51(15):1512-1524,中国血脂异常防治指南的危险分层,*极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脉综合征2)糖尿病,稳定性冠心病 斑块稳定,多项研究显示：稳定性心绞痛患者中斑块破裂的发生率可高达约30%30% International Journal of Cardiology 2007;114:78-8232.5% Circulation 2003;108:2473-247831% Circulation 2004;110:928-93722% J Am Coll Cardiol 2002;40:904-910,稳定性心绞痛患者中可能存在多个不稳定斑
21、块,Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6,ESTABLISH研究：立普妥20mg治疗，斑块出现逆转,Early statin treatment in patients with acute coronary syndrome: demonstration of the beneficial effect on atherosclerotic lesions by serial volumetric intravascular ultrasound analysis during half a year after coronary event: th
22、eESTABLISHStudy.Circulation. 2004;110:1061-1068,立普妥n=24,-13.1,与基线比显著逆转P0.0001,常规治疗组n=24,与基线比显著进展P=0.0276,8.7,p0.0001,10,5,0,-5,-10,-15,-20,逆转,斑块体积变化百分比（%）,进展,TNT-心脏负担亚组分析：冠心病患者能从立普妥积极治疗中持续获益,原先的TNT研究，和大多数心血管终点研究一样，只评估了患者发生首次心血管事件的时间，因此可能无法完全显示强化降脂治疗的总体临床益处。冠心病患者常常发生不止一次的心血管事件，因此这项亚组分析非常重要。 Dr. John
23、La Rosa (纽约州立大学Downstate医学中心主任和医学教授)John LaRosa, 2008 ESC Congress,首次事件,第2次事件,第3次事件,第4次事件,第5次事件,RRR (%),P值,比值比（95%CI）,19,21,0.0001,24,28,29,0.0004,0.0001,0. 002,0. 018,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,立普妥80mg更好,立普妥10mg更好,中国指南2004,高危患者的LDL-C目标定为100mg/dl极高危时可选择目标为80mg/dl极高危仅包括心血管疾病+1)急性冠脉综合征病人或心血管疾病+ 2)糖尿病治疗中需充分关注
24、药物的安全性,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,他汀治疗中的“不良事件”,8.0,0.6,1.20.5,调脂观点国外指南 中国指南,高危患者积极降脂必要、安全稳定冠心病不等于稳定斑块坚持他汀治疗-长期获益,根据危险分层确定治疗目标个体化调脂：结合血脂水平及其治疗需要达到目的选择合适的调脂药物密切监测不良反应不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量。,2007年ESC NSTE-ACS指南对阿司匹林的建议,I IIa IIb III,如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林， 起始负荷剂量160-325 mg (非肠溶) ， 长期维持剂量为75100 mg
25、,A,2007年AHA/ACC NSTE-ACS指南对阿司匹林的建议,I IIa IIb III,A,患者应尽早服用阿司匹林75-162mg/天， 如无禁忌，应长期服用,2007年NSTE ACS指南对氯吡格雷的推荐进一步加强和明确,Clopidogrel: recommendations (ESC 2002) - 对 ACS病人 , 推荐 Clopidogrel 作为急性期和长期治疗至少 9-12 个月。超过这一水平的治疗则取决于病人的风险状况和医生的个人判断 ( I- B ) Clopidogrel: recommendations (ESC 2007) - 所有病人立即给以 300mg负
26、荷剂量，随后每天给以75mg , 除非有过高的出血风险 Clopidogrel 应维持12个月 ( I A ) .,ACS: 阿斯匹林+氯吡格雷的获益（有和无血管重建）,CURE: MI, Stroke, or CV Death*,18%Relative RiskReduction (P=0.015),20%Relative RiskReduction (P=0.0025),2007年ESC NSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐,I IIa IIb III,所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以75mg/天维持剂量治疗。 除非有极高出血风险，应维持使用12个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格
27、雷考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量 以更快达到抑制血小板功能,B,A,A,2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南对氯吡格雷的建议,I IIa IIb III,B,A,A,如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天） 采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）或静脉GP IIb/IIIa受体抑制剂。采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，
28、最好持续1年,Summary of Trials of Beta-Blocker Therapy,Phase of Treatment,Acute treatment,Secondaryprevention,Overall,Total No.Patients,28,970,24,298,53,268,0.5,1,2,Relative risk (RR) of death,Beta blockerbetter,RR (95% CI),Placebobetter,0.87 (0.77-0.98),0.77 (0.70-0.84),0.81 (0.75-0.87),Antman E, Braunwa
29、ld E. Acute Myocardial Infarction. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., Philadelphia, PA: W.B. Sanders, 2001, 1168.,冠脉血运重建PCI & CABG,STEMI 起病12h内NSTE-ACS 中高危一部分稳定心绞痛正确掌握适应症：明显改善预后减少事件发生率,ACC/AHA Guidelines for Revascularization with
30、PCI and CABG in Patients with Stable Angina (class I),1. CABG for patients with significant left main coronary disease (A)2. CABG for patients with triple-vessel disease. The survival benefit is greater in patients with abnormal LV function (ejection fraction 0.50)(A)3. CABG for patients with double
31、-vessel disease with significant proximal LAD CAD and either abnormal LV function (ejection fraction less than 50%) or demonstrable ischemia on noninvasive testing (A)4. PCI for patients with double-or triple-vessel disease with significant proximal LAD CAD, who have anatomy suitable for catheter-ba
32、sed therapy and normal LV function and who do not have treated diabetes (B),ACC/AHA Guidelines for Revascularization with PCI and CABG in Patients with Stable Angina (class I),5. PCI or CABG for patients with single- or double-vessel CAD without significant proximal LAD CAD but with a large area of
33、viable myocardium and high-risk criteria on noninvasive testing (B) 6. CABG for patients with single- or double-vessel CAD without significant proximal LAD CAD who have survived sudden cardiac death or sustained ventricular tachycardia (C)7. In patients with prior PCI, CABG or PCI for recurrent stenosis associated with a large area of viable myocardium or high-risk criteria on noninvasive testing (C)8. PCI or CABG for patients who have not been successfully treated by medical therapy and can undergo revascularization with acceptable risk (B),心脏骤停 心源性猝死,Stiell (2005) N Engl J Med,谢谢！,欢迎参加讨论！,
