1、胸 部 损 伤CHEST INJURY,河南大学淮河医院心胸外科马红冰,胸部损伤chest trauma or thoracic trauma,重点 Main points Clinical manifestation Diagnosis Treatment of rib fracture,tension pneumothorax,progressive hemothorax,概述 General consideration,胸部损伤包括胸壁软组织损伤，肋骨骨折，气胸，血胸，创伤性窒息，肺暴震 伤和心脏大血管损伤。,分 类,闭合性胸外伤 Closed chest injury开放性胸外伤 Op
2、en chest injury,胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿,重要性 Importance 战争中最能削弱战斗力,和平年代常见 危害大,解剖和生理Anatomy and physiology,解剖软组织胸廓：皮肤，皮下组织 肌肉组织是呼吸运动的动力骨性胸廓：胸椎，胸骨和十二对肋骨胸膜腔： 密闭而且负压呼气时：-3-5H2o 吸气时：-8-10cmH2o 之间差约5cmH2o胸内组织器官: 肺脏,气管，食管，心脏，胸内大血管，上腔静脉，下腔静脉和胸导管等。,生 理骨性胸廓：支撑保护胸内脏器,参与呼吸胸膜腔：胸膜腔负压的临床意义 1.肺脏保持扩张状态 2.促使静脉血液向心回流 3.保持气体交换作
3、用 4.两侧胸膜压力保持平衡， 使纵隔保持居中膈肌：分隔不同压力的胸腔和腹腔 参与呼吸,临床表现1Clinical manifestation,疼痛 pain咯血 haemoptysis伤口 wounds:（出血，响声）,临床表现2,皮下气肿 subcutaneous emphysema： 支气管或气管及食道损伤引起。休克 shock :失血性 胸膜肺休克 心包填塞,临床表现3,呼吸困难 dyspnea: 气管、支气管堵塞 肺挫伤引起的肺出血、淤血、水肿 血胸、气胸压迫 疼痛 反常呼吸运动,诊断1Diagnosis,四句话： 一是问和看，二是触听穿， 若加x线 ，诊断就不难。强调 一副听诊器
4、一副注射器的重要性,诊断2,其它检查： 胸部CT 纤维支气管镜 （bronchoscopy) Bronchoscopy is invaluable for diagnosis and treatment.,治 疗1Treatment,1 .院前急救处理 内容：基本生命支持(basic life support) 严重胸部损伤处理 原则：维持呼吸道通畅，给氧 控制出血，补充血容量 镇痛，固定长骨骨折，保护脊柱，迅 速转运 现场施行特殊急救处理,治 疗2,2.院内急救 胸腔闭式引流 治疗新进展:呼吸机的应用 胸管位置的改变 有下列情况时应急诊开胸探查,Indication,The dangerou
5、s thoracic emergencies ,which demand immediate.1.Pneumothorax : Tension pneumothorax Open pneumothorax2.Haemothorax with massive or continuing bleeding.3.Large chest wall defects4.Suspected thorace-abdominal injuries5.Wounds of the heart6.Rupture of the aorta or great vessles7.Rupture of esophagus,胸
6、部损伤急救发散性思维,牢记两个单词 CRASH AND PLAN CCardiac心脏 PPelvis 骨盆 RRespiratory呼吸 LLimb四肢 AAbdomen腹部 AArteries动脉 SSpine脊柱，脊髓 NNerves 神经 HHead 颅脑,遇到问题，多用“5W2H”法,遇到问题，一定要查出真正的原因！,第二节肋骨骨折ib fracture,概 述 General consideration 临床表现 Clinical manifestation 治 疗 Treatment,肋骨骨折（RIB FRACTURE）,分类： 单根肋骨骨折 多根肋骨骨折 多根多处肋骨骨折-连枷
7、胸 flail chest 反常呼吸运动 常见部位: 47肋 病因： 直接暴力:骨折向内弯曲 间接暴力:骨折向外弯曲 病理性骨折,胸部损伤-肋骨骨折,外力,直接暴力,间接暴力,外力,多根多处肋骨骨折连枷胸形成,病理生理： 肋骨骨折刺破胸膜、肺气胸、 血胸、皮下气肿及血痰。 多根多处肋骨折连枷胸（反 常呼吸运动现象）：吸气时-胸廓内 陷；呼气时-外膨。 肺内气体重复交换CO2 潴留纵隔扑动： 大血管扭曲影响血液回流,胸部损伤-肋骨骨折,临床表现： 胸痛:随呼吸运动加重 呼吸困难： 体格检查： 压痛（直接、间接） 骨摩擦感 反常呼吸运动 皮下气肿(握雪感) 胸部X线片：,胸部损伤-肋骨骨折,反常呼
8、吸运动,治疗原则：1、镇痛 2、清理呼吸道分泌物 3、固定胸廓 4、防治并发症,胸部损伤肋骨骨折-治疗,叠瓦式胸壁胶布固定术,第三节 气 胸 Pneumothorax,概 述 General consideration 闭合性气胸 Closed pneumothorax 开放性气胸 Open pneumothorax 张力性气胸 Tension pneumothorax,胸部损伤-气胸,胸部损伤-气胸概述,定义：胸膜腔积气。病因：1 、肺组织、气管、支气管、食管破 裂， 空气逸入胸膜腔。 2、胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界 沟通，外界空气进入所致。分类： 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 局
9、限性气胸 自发性气胸,胸部损伤-气胸-闭合性气胸,定义：胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔， 气胸趋于稳定，胸腔内压力低于大气 压。“不进不出”病生：1、伤侧胸膜腔积气-伤侧肺受压萎陷 肺呼吸面积小肺通气减少；换气功 能减少通气血流比率失蘅。 2、伤侧胸膜腔积气纵隔被压向健侧 健侧肺也受压健侧肺通气也产生障 碍。表现：根据胸膜腔内积气的量和速度而定。 轻者无症状 重者呼吸困难,左侧大量气胸,胸部损伤-气胸-闭合性气胸,体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低 触：气管向键侧移位 叩：伤侧叩鼓音 听：呼吸音降低X 线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液治疗：少量、时间长不需处理。1-2周可自行吸收。 大
10、量胸穿、闭式引流。 应用抗生素,胸部损伤-气胸-开放性气胸,定义：外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处， 随呼吸自由进出胸腔。胸膜腔内压力 与外界相等。“进进出出” 病生：伤侧肺完全萎陷丧失呼吸功能 伤侧胸内压高于健侧纵隔向健侧移 位健侧肺扩张受限 纵隔扑动(mediastinal flutter):呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧。,胸部损伤-气胸-开放性气胸,表现： 明显呼吸困难、 鼻翼煽动、 口唇发紫 胸部吸允伤口 体检： 望：伤侧胸部饱满 触：气管向健侧移位 扣：伤侧胸部扣诊鼓音 听：呼吸音消失 X线： 大量积气 肺萎陷 纵隔向健侧移位
11、,急救处理要点：立即变开放为闭合院内进一步处理：给氧、补充血容量、抗休克 清创、缝合创口、闭式引流 抗生素、 疑有胸内脏器损伤或进行性出血开 胸探查 方法：第二肋间锁中线或第六八肋 腋中线至腋后线之间,胸部损伤-气胸-开放性气胸,胸部损伤-气胸-开放性气胸,胸腔闭式引流术的适应症： 1、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 2、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者 3、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸 4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者,胸部损伤-气胸-开放性气胸,方法：第二肋间锁中线 第六或七肋间腋中线至腋后线之间,定义：较大肺气泡的破裂、较深肺裂 伤、气管破裂导致裂口与胸膜腔相通并形 成单向活瓣
12、：呼气时活瓣关闭，气体单向 进入胸膜腔使压力不断升高。“只进不出”病理生理：伤侧肺严重萎陷 纵隔显著向健侧移位健肺受压 腔静脉回流障碍 皮下气肿,胸部损伤-气胸张力性气胸,表现： 极度呼吸困难、端坐呼吸 烦躁、意识尚失 紫绀、大汗淋漓查体：望：伤侧胸部饱满 触：气管向健侧移位 皮下气肿 扣：伤侧胸部扣诊鼓音 听：呼吸音消失X 线：胸腔严重积气表现 肺完全萎陷 纵隔移位,胸部损伤-气胸张力性气胸,胸部损伤-气胸张力性气胸,急救处理： 原则：立即排气 方法：针头排气、带指套排气及胸腔闭式引流。进一步处理：闭式引流 抗生素预防感染气胸胸腔闭式引流拔管指征：漏气停止24小时 肺已复张,第四节 血 胸
13、Haemothorax,概 述General consideration 临床表现Clinical manifestation 治 疗Treatment,血 胸（Haemothorax）,定义：胸膜腔积血。 积血来源：胸壁血管、肺、心脏及大血管 病理生理：胸腔血液积聚压力增高肺萎陷和纵隔移位 血胸演变过程：肺、膈活动去纤维蛋白液化性血胸凝固性血胸机化性血胸或脓胸,胸部损伤-血胸,左侧血气胸,自发性血胸,22岁学生，术中示胸内有积血及血块共约3000ml。,临床表现 小量血胸0.5L 大量血胸0.51.0L 大量血胸1L,胸部损伤-血胸,胸部损伤-血胸,进行性血胸的判定： 持续脉搏加快、血压降低
14、，或虽经补充血容量血压仍不稳定 闭式胸腔引流量每小时超过200ml.持续3小时 血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进性行降低，引流胸腔血的血红蛋白量、红细胞计数与周围血相相接近，且迅速凝固,血胸并发感染 有畏寒、高热等感染的全身表现 抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏 水，出现混浊或絮状物 红细胞白细胞比例达到100：1 积血涂片和细菌培养发现致病菌。,胸部损伤-血胸,胸部损伤-血胸,治疗： 非进行性血胸：胸穿、闭式引流 进行性血胸：输血、防治休克；剖胸 凝固性血胸：清除积血及血块,肺 爆 震 伤（ pulmonary blast injury） 多见于钝性伤患者，常伴有骨性胸廓严重损伤，如连
15、枷胸：也可由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸壁、撞击肺组织所致，称为肺爆震伤肺挫伤可致肺细胞和血管损伤，出血进入肺实质，更重要的是挫伤后炎症反应使炎性细胞沉积和炎性介质释放，,临床表现：呼吸困难、咳血、血性泡沫 痰及肺部啰音。胸部X线：创伤初期X线表现不明显，而伤后2448小时变得明显：胸部损伤部位深面肺的斑片状渗出区，严重时可广泛散在分布。,治疗：肺挫伤本身无特殊治疗，可预防性应用抗生素。 肺挫伤最主要的危险是发展为急性肺损伤（ Acute lung injury ALI），甚至急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distresss syndrome ARDS ）。ARD
16、S死亡率高达4050。近年来提倡采用保护性机械通气的策略（protective mechanic ventilation strategy）来治疗ARDS，可使死亡率下降至25。,具体要求为： 低潮气量，减少通气气体流率，允许性高碳酸血症（ permissive hypercarpnia ）等，避免正常肺泡的进一步气压损伤。,创伤性窒息 （traumatic asphyxia ） 钝性暴力作用与胸部所致的上半身皮肤、粘膜的末梢毛细血管瘀血及出血性损害。 临床表现为面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀斑，以面部与眼眶部为明显。口腔、球结膜、鼻粘膜瘀斑，甚至出血。视网膜或视神经出血可导致失明。
17、,鼓膜破裂可导致外耳道出血、耳鸣、甚至听力障碍。伤后多数病人有暂时性意识障碍、烦躁不安、头昏、谵忘甚至四肢痉挛性抽搐，瞳孔可扩大或极度缩小， 上述表现可能与脑内轻微点状出血和脑水肿有关。若有颅内静脉破裂，病人可发生昏迷或死亡。,瘀血及出血性损害，一般于23周后自行吸收消退。 病人预后取决于压力大小、持续时间长短和有无合并伤。 少数伤员在压力解除后可发生心跳骤停，应做好充分抢救准备。一般病人在严密观察下对症处理，有合并伤者应针对具体伤情给与积极治疗。,参考文献,顾恺时主编，胸心外科手术学，第二版1996年。何鹏主编,重症胸部创伤救治,第一版,2002年。外科学 第6版创伤临床分类及救治. 作者：何鹏胸外科诊疗常规/北京协和医院医疗诊疗常规 作者：张志庸6. Surgery of the Chest, six edition,思考题,一位胸外伤患者的后前位X线照片中可以解释哪些问题 ？对一位严重胸外伤病人，经处理后应达到下述几项要求才认为是正确有效的 ？,遇到问题，多用“5W2H”法,我们要：,THANK YOU!,回首页,
