1、建设工程消防设计备案审查申报表 建设单位（印章）： XXXXX 有限公司 填表日期 XXXX 年 XX 月 XX 日 建设单位 XXXXX 有限公司 法定代表人 /主要负责人 XXX 联系电话 XXX 工程名称 XXXX 商务中心 联系人 XXX 联系电话 XXX 工程地址 XX 市 XX 区 XX 路 XX 号 开工日期 XXXX 计划竣工 日期 XXXX 类 别 新建 扩建 改建（ 装修 建筑保温 改变用途） 使用性质 商场 工程投资额 （万元） XX 建设工 程施工图设计文件消防审查合格书编号 FJSSJZ-18-XXX 施工许可文号（新建、扩建） XXXXX 单位类别 单位名称 资质等
2、级 法定代表人 /主要负责人 联系人 联系电话 设计单位 XXXXX 有限公司 综合甲级 XXX XXX XXXXXX 施工图 审查机构 XXXXX 有限公司 A 类 XXX XXX XXXXXX 施工单位 XXXXX 有限公司 (可不填 ) 总承包 一级 XXX XXX XXXXXX 监理单位 XXXXX 有限公司 (可不填 ) 专业甲级 XXX XXX XXXXXX 以下内容由设 计单位填写，施工图审查机构确认 单体建筑名称 结构类型 耐火等级 层 数 建筑高度 （ m） 占地面积 （ m2） 建筑面积（ m2） 地上 地下 地上 地下 XXXXX 购物广场 钢筋混凝土 一级 5 1 23
3、.3 12388 58116 11645 储罐 设置位置 总容量（ m3） 储罐名称及编号 设置形式 储存形式 储存物质名称 储存容量 火灾危险性 设置型式： 1、外浮顶罐； 2、内浮顶罐； 3、固定顶罐； 4、卧式罐； 5、液体球形罐； 6、气体球型罐； 7、干湿可燃气体储罐； 8、湿式可燃气体储罐； 9、其他 储存形式： 1、地上； 2、半地下； 3、地下 堆场 储 量 储存物质名称 建筑保温 材料类别 A B1 B2 保温层数 使用性质 原有用途 改建工程 装修部位 顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他 装修面积（ m2） 2500 装修层数 4 使用性质 商场 原有用途 商
4、场 消防设施 室内消火栓系统 室外消火栓系统 火灾自动报警系统 自动喷水灭 火系统 气体灭火系统 泡沫灭火系统 其他灭火系统 疏散指示标志 消防应急照明 防烟排烟系统 消防电梯 灭火器 其他： 其他需要说明的情况： （ 设计变更情况及其他需要说明的情况，没有写无。 ） 该工程所在建筑东临 XX 大厦，最小间距 15m；北邻 XXX 商场（多层建筑），最小间距 20m；西邻 XXX 路；南邻 XXXX 路，设有环形消防车道。 该工程所在建筑 地上 5 层，建筑高度 XXm，总建筑面积 XXX 。 1 层值班室、消防控制室、商场等； 2-5 层商场、办公室等；属多层民用建筑。 本表中的所填写的单体
5、建筑 、储罐、堆场、建筑保温、装修工程、消防设施等信息与消防设计文件 一致。 （设计单位印章） XXXX 年 XX 月 XX 日 经核对确认，设计单位填写的单体建筑、储罐、堆场、建筑保温、装修工程、消防设施等信息与消防设计文件一致。 （施工图审查机构印章） XXXX 年 XX 月 XX 日 说 明 1.此表由建设单位、设计单位共同填写并加盖印章，建设单位没有印章的，应由其负责人签名，施工图审查机构对设计单位填写的信息进行盖章确认。填表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和建设工程消防监督管理规定，确知享有的权利和应尽的义务。 2.建设单位、设计单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责
6、，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。 3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。 4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设 单位的法定代表人 /主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定监理单位的，不填写相应栏目。表格中的 “”，表示可供选择，在选中内容前的 “”内画 。 5.申报建设工程消防设计备案，应同时提交下列材料： （ 1） 建设单位、设计单位和 施工图审查机构 的合法身份证明文件 ，申请人身份证明文件（建设单位法定代表人委托他人办理事项的，应提供委托书、委托人和被委托人身份证明文件）； （ 2） 设计单位资
7、质证明文件； （ 3） 消防设计 说明书 ； （ 4）建设工程规划许可证明文件或城乡规划主管部门批准的临时性建筑证明文件（新建、扩建 工程）或所在建筑的建筑合法性证明文件（ 改建工程所在主体建筑为 1998 年 9 月 1 日前竣工的，应提供房屋产权所有证 ）； （ 5）建设工程施工许 可 证明文件 （ 建筑面积 300 以下或工程投资额的 30 万元以下的新建、扩建工程，可不提供该项 ）； （ 6）施工图审查 合格证明文件。 6.通过电子证照、批文等数据共享和消防部门存档的相关申报材料一律不要求建设单位提供。同一建设单位在办理消防审批事项时已经提供过相关申报材料的，不要求重复提供。 7.提交的材料请 使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4 型纸的规格装订 ，其中 “证明文件 ”均为 复印件，经申请人签名确认并注明日期，由受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
