滕州市 职工 基本医疗保险门诊慢性病申报表 姓 名 性 别 年 龄 粘贴照片 身份证号 医 保 证 号 参保单位 参保类别 是否增加病种 申报病种 家庭详细地址 (异地 ) 联系方式及电话 申请鉴定主要原因及病史情况： 疾病诊断： 诊断医师（科室主任或副主任以上医师）签名： 年 月 日 医院认定意见： 医保办（盖章） 经办人（签名） 年 月 日 查体记录及诊断意见（可加附页）： 专家意见： 年 月 日 人力资源和社会保障部门审核意见： 年 月 日 一、门诊慢性病申报表填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整字迹清晰； 2、申请鉴定主要原因栏由被鉴定人所在诊疗（住院）医院 指定 医师填写； 3、医院认定意见栏由被鉴定人住院医保办填写、盖章； 4、查体记录及诊断意见栏，由人力资源和社会保障部门组织所聘医学专家填写。 二、医疗保险门诊慢性病申报需要材料： 1、门诊慢性病申报表一式一份（用 A4 纸反正面打印）； 2、医疗保险证（卡）复印 件一份； 3、身份证复印件一份； 4、县级以上医院诊断证明书原件及与病情相关的检查检验报告单； 5、近两年医院的住院病历有效复印件； 6、一寸彩色照片两张； 7、医疗保险统筹费用结算单。
