1、胰 腺 疾 病,许评 教授,掌握内容,急性胰腺炎的病因、病理、临床表现、诊断、治疗慢性胰腺炎的诊断、治疗胰头癌的诊断、治疗壶腹部癌的概念、临床表现、诊断,熟悉内容,解剖生理概念急性胰腺炎的发病机制与病理生理、局部并发症慢性胰腺炎的临床表现胰腺癌的病理壶腹部癌的病理、治疗胰岛素瘤的诊断、治疗,了解内容,慢性胰腺炎的病因、病理胃泌素瘤的诊治、治疗,解剖生理（熟悉）,胰腺横卧于第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆盖，全长约15-20cm，宽3-4cm，厚1.5-2.5cm，分为头、颈、体、尾四部,主胰管（Wirsung管）直径约2-3mm，约85%的人与胆总管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头（Va
2、ter乳头）副胰管（Santorini管），一般较细而短，单独开口于十二指肠。,胰头部血液，由胰十二指肠上动脉 胰十二指肠下动脉所胰体尾部的血液 腹腔动脉发出的胰背动脉.胰横动脉 脾动脉发出的胰大动脉、胰尾动脉,胰腺的淋巴也很丰富胰头的淋巴注入胰十二指肠上、下淋巴结；胰体的淋巴向上和向下分别注入胰上淋巴结和胰下淋巴结；胰尾的淋巴汇入脾门淋巴结。各淋巴结最后注入腹腔淋巴结和肠系膜上淋巴结。,胰腺受交感神经和副交感神经支配。,胰腺具有外分泌和内分泌两种功能。胰腺外分泌：胰液分泌量每日约750-1 500ml，主要成分是碳酸氢盐和消化酶。,胰腺内分泌：源于胰岛。在胰体尾部较多。B细胞最多，产生胰岛素
3、A细胞产生胰高糖素G细胞产生胃泌素D1细胞产生胰血管活性肠肽产生抑生长激素、胰多肽、5-羟色胺等细胞。,急性胰腺炎,常见的急腹症之一。急性胰腺炎不仅是胰腺的局部炎症，而是常涉及多个脏器改变的全身性疾病。,病因（掌握）,胆汁和胰液逆流和胰酶损害胰腺组织在发病中起着重要作用。,1梗阻因素 引起胰、胆管开口梗阻，使胆汁逆流入胰管，使胰酶活化。 胰管内压力增高，使胰小管和胰腺泡破裂，胰液外溢，引起胰腺组织损害。,梗阻最常见的原因为胆道疾病：结石嵌顿、胆道蛔虫症、Oddi括约肌水肿和痉挛、壶腹部狭窄时，称胆源性胰腺炎。其次是胰管梗阻：胰管结石、肿瘤或十二指肠梗阻：环状胰腺、十二指肠憩室等。,2酒精中毒
4、乙醇刺激胃酸分泌增多，括约肌痉挛。3暴饮暴食4感染5外伤和手术,6其他 妊娠、避孕药、应用雌激素和维生素A。 甲状旁腺功能亢进。利尿剂、硫唑嘌呤、消炎痛。精神经情绪激动时。一些起胰腺炎找不到原因，即称为特发性胰腺炎。,发病机制与病理生理（熟悉）,正常时胰腺腺泡细胞分泌的消化酶并不能引起自身消化胰管上皮有粘多糖保护大部分胰酶以不激活的胰酶原存在血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和少量激活胰酶胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入细胞。,防御机制被破坏，逆流入胰管，胰管内压升高，腺泡破裂，胰液外溢，胰酶被激活。激活弹性蛋白酶原和磷酯酶原，特别是磷酯酶作用于细胞膜的磷酯，使卵磷酯转变成溶血卵磷酯，引起
5、胰腺和胰周组织的广泛坏死。脂肪酶使脂肪分解坏死，并与钙离子结合形成皂化斑，可使血钙降低。,病理（掌握）,水肿、出血和坏死是急性胰腺炎的基本病理改变。1水肿性胰腺炎2出血性和坏死性胰腺炎,出血性和坏死性胰腺炎继发多种并发症最常见的是休克，其次是化脓性感染，可继发急性肾功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征、中毒性脑病等多器官衰竭尚可形成胰腺假性囊肿或慢性胰腺炎。,临床表现（掌握）,1腹痛2恶心、呕吐 腹痛开始即可出现，呕吐后腹痛不缓解为其特点。3腹膜炎体征,4腹胀 初期为反射性肠麻痹，后期麻痹性肠梗阻所致。5其他 体温增高、轻度黄疸、休克，少数病人可于腰部出现蓝-棕色斑（Grey-Turner征）或脐周蓝
6、色改变（Cullen征）。,诊断（掌握）,1辅助检查胰酶测定：血清淀粉酶值在发病后3-12小时开始升高，24-48小时达高峰，2-5天后恢复正常。血清淀粉酶值高于128温氏单位（正常值8-64单位）或大于300索氏单位（正常值40-180单位），即提示为本病。,尿淀粉酶在发病12- 24小时后开始上升，且下降较缓慢，超过256温氏韵或500索氏单位也提示为本病。不一定成正比 严惩的坏死性胰腺炎，由于严重的腺泡破坏，淀粉酶生成减少，血、尿淀粉酶值反而不升高。,血清脂肪酶在发病后24小时升高至1.5康氏单位（正常0.5-1.0单位）。,腹腔穿刺：穿刺液的淀粉酶值B型超声检查CT检查：CT检查对确定
7、诊断、明确坏死部位、胰外侵犯程度有重要价值。,2分型症状 出血性坏死性胰腺炎，除上述症状、体征继续加重外，高热、黄疸、神志模糊，高度腹胀，血性或脓性腹水，两侧腰部或脐周出现青紫瘀斑，胃肠出血、休克等。,化验检查：白细胞超过16109/L，红细胞比积降低，血糖11.1mmol/L，血钙2.0mmol/L，PaO28.0kpa，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒等。,3鉴别诊断 急性胆囊炎、胆石症胃十二指肠溃疡急性穿孔急性肠梗阻急性肾绞痛急性胃肠炎冠心病,治疗（掌握）,治疗的方法取决于急性胰腺炎的种类和病理类型。水肿性胰腺炎可采用非手术疗法出血性坏死性胰腺炎，尤其合并感染者则采用手术疗法胆源性胰腺炎大多需
8、要手术治疗,1非手术疗法控制饮食和胃肠减压体液补充抗生素防治休克抗胰酶疗法解痉止痛：应用杜冷丁时要与解痉药（阿托品）合用。中药,2手术疗法 有灌洗引流、坏死组织清除和规则性胰腺切除目的是将含有胰酶、毒性物质和坏死组织清除。,胰腺癌,40-70岁病人约占80%，男性比女性多见。,病理（熟悉）,胰腺癌多发生于胰头部，约占2/3其次是体尾部约占1/4全胰癌较少,组织学类型胰管上皮细胞发生的胰管癌为最多，约占90%其次为腺泡细胞癌、胰岛细胞癌未分化癌少见,最多见为淋巴转移和癌浸润另外在胰内转移腹腔内播散性转移血行转移,临床表现 （掌握）,胰腺癌无特异症状。首发症状极易和胃肠、肝、胆等疾病相混淆。,1上
9、腹痛和上腹饱胀不适 是最常见的首发症状。胰体部癌则以腹痛为主要症状。2黄疸 是胰头癌常见的首发症状之一。黄疸发生于胆总管受癌浸润或压迫，一般呈进行性加重，伴有皮肤瘙痒。,3消化道症状 食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘，便秘常多于腹泻。4消瘦和乏力5其他 发热、肿块、腹水，腹部能听到血管杂音，是由于癌肿压迫脾动脉或腹主动脉所致。,诊断（掌握）,1化验检查血清生化学检查：血、尿淀粉酶、血糖。黄疸时，血清胆红素增高，转氨酶和硷性磷酸酶升高。无黄疸，转肽酶升高。血清弹性蛋白酶、亮氨酸氨基肽酶（LAP）、-抗胰蛋白酶、核糖核酸胰型同工酶（Rnase C）。,免疫学检查：癌胚抗原（CEA）、胰胎瘤抗原
10、（POA）、胰腺癌相关抗原（PCAA）、CA19-9等。目前尚未找到有很好牧民性胰腺癌标记物。2影像检查B型超声检查：小于2cm的小胰癌。最近开发的超声内窥镜检查，可发现直径小于1cm的微小胰癌。,CT检查：可发现最小肿瘤直径仅为1.0cm。X线钡餐检查：ERCP：经皮肝胆管穿刺造影（PTC）细胞学检查：,治疗（掌握）,肿瘤侵及门静脉、肠系膜上静脉者可将其一段血管连同肿瘤切除，再行血管移植吻合行全胰切除术。对不能切除的胰腺癌，为了解除黄疸，有条件者首先争取作内瘘。,化学疗法免疫疗法放射疗法,壶腹部癌,壶腹部癌,壶腹部癌是指胆总管末端壶腹部和十二指肠乳头的癌肿，该病多见于40岁以上男性。临床表现似胰头癌。,病理（熟悉）,大体形态有肿瘤型和溃疡型。组织类型以腺癌最多见，其次是乳头状癌、粘液癌等。,临床表现 （掌握）,早期即出现黄疸，黄疸可暂时缓解，但又加重，呈现波动为其特点。胆囊肿大、肝肿大，粪便呈陶土色。合并胆道感染时，上腹痛和饱胀不适，是由于胆、胰阻塞所致。其他症状。,诊断 （掌握）,ERCP检查、X线十二指肠低张造影检查。,
