1、1,孕產婦健康照護,2,正常的產前照護,意義和目的，健保應該提供免費產前照護嗎？正常情況產前照顧應有幾次？何時做？全民健保如何給付？1st trimester第一孕程(1-17 wk): 2 (4), once / 4 wk; 2nd trimester第二孕程(17-29 wk): 2 (3), once / 4 wk; 3rd trimester第三孕程(29 wk): 6 (8), 29-36 wk once / 2 wk,37-40 wk once / wk, total = 15 exams幻燈片放映,3,正常的產前照護,初診和複診各應包含哪些項目？全民健保的規定如何？台灣目前實施的
2、情形如何？有哪些遺漏及濫用？生殖科技與優生保健的倫理,4,初檢 6th wk, first trimester,病史詢問：最後月經日期 (LMP) month + 9 / day + 7 = 預產期 (EDC)家族史、過去病史及手術史、生活史、本次懷孕不適身體檢查：身高 - 難產的可能體重 - 體重增加情形、妊娠糖尿及其他併發症的危險,5,初檢,血壓 - 妊娠毒血症或子癇前症 (高血壓、蛋白尿、水腫) 胎兒窘迫、 母親痙攣、昏迷、死亡)骨盤腔 - 難產的可能甲狀腺、胸部、腹部口腔,6,初檢,實驗室檢查血球及平均紅血球容積 (MCV) -缺鐵性貧血、其他貧血*地中海型貧血帶因者篩檢（重型者甲型胎
3、兒水腫、長期貧血，乙型長期貧血）ABO and Rh血型 - 母兒血型不合、新生兒溶血及黃疸STD 性傳染病: 梅毒及HIV尿液 - 尿糖、尿蛋白及其他子宮頸抹片,7,例行複檢：after 1st exam,身體檢查體重、血壓、骨盤腔、宮底高度、胎位、胎心音問診浮腫、靜脈曲張、出血、腹痛、頭痛、痙攣實驗室檢查 32nd wk尿液 - 尿糖、尿蛋白及其他STD: 梅毒及HIVHBsAg, HBeAg（B型肝炎）* 德國麻疹抗體,8,例行複檢,超音波: 8th wk: 存活與位置20th wk: 畸形、心率不整等 健保只給付此次34th wk: 發育與體重預測特殊檢查母血篩檢唐氏症beta-HCG
4、、alpha-fetoprotein、E3羊膜穿刺（14-18週，34歲以上孕婦）絨毛膜取樣 50 gm 耐糖測驗 (妊娠糖尿病)口腔檢查牙床鈣質的流失、牙周病等 不處理,9,孕婦保健須知與教育,日常生活 /產前檢查口腔衛生 / 危險徵象菸酒危害 / 飲食營養體重控制 / 生產與產後照顧母乳哺育/ 家庭計畫,10,11,高危險妊娠,孕婦的內科疾病：糖尿病、高血壓、腎臟病、心臟病、貧血、甲狀腺疾病、紅斑性狼瘡、感染等產科問題：流產、早產、多胎、胎位不正、胎頭骨盤不合、前置胎盤與胎盤早期剝離、早期破水、過期、胎兒窘迫、生長持遲滯等,12,高危險妊娠,先天缺陷及危險因子：先天性畸形：如裂唇裂顎、無腦
5、及神經管其它缺陷先天性代謝異常：如先天性甲狀腺機能低下、苯酮尿症、半乳糖血症、高胱氨酸尿症、葡萄糖六磷酸去氫脢缺乏症蠶豆症，G-6-PD deficiency等遺傳性疾病：如血友病凝血因子不足、alpha- and beta-地中海性貧血等 過度強調遺傳傾向的危險如精神疾病、糖尿病等,13,高危險妊娠,染色體異常：如唐氏症 (Downs syndrome, 47XX or 47XY, trisomy 21)、特納式症 (Turners syndrome, 45X0) 等母體感染：德國麻疹、巨細胞病毒、弓蟲症、泡疹、梅毒等生活習慣及環境危害：菸、酒、藥物、放射線、環境毒物如多氯聯苯等,14,產前
6、遺傳診斷,超音波：形態學上之畸形絨毛膜取樣與羊膜穿刺：代謝異常、染色體異常、遺傳疾病、神經管異常 (alpha-胎兒蛋白) 等 *絨毛膜取樣的危險性母體採血：母體感染、遺傳疾病代因者、胎兒神經管異常及染色體異常遺傳諮詢與產前治療,15,懷孕結果研究與生殖流行病學,各種不良懷孕結果的危險因子研究傳統方法：追蹤一群孕婦進行世代研究新方法：大型資料庫連線困難：初期懷孕的鑑定、暴露危險因子與干擾因子的測量、懷孕結果的確認,16,生產照護,分娩前的產兆胎頭的固定與銜接 (engagement) 陣痛 (labor): 假性與真性 見紅 (bloody show) 破水 (rupture of membr
7、ane),17,生產照護,正常的產程第一產程 (phase I, latent phase)：真性陣痛至子宮頸全開第二產程 (phase II, acceleration phase)：子宮頸全開至胎兒娩出第三產程 (phase III)：胎兒娩出至胎盤娩出三個過程中子宮收縮、子宮頸擴張、胎兒下降通過骨盤腔的機轉,18,生產照護,正常生產的決定因素子宮收縮力的強弱胎位：正常為頭位，若為臀位 (breech)，橫位 (transverse) 會有何問題？硬組織的阻力：骨盤和胎頭的比例，此種難產 (dystocia) 稱為 cephalopelvic disproportion (CPD)軟組織的
8、阻力：影響較小，部份高齡產婦,19,生產時母親和胎兒遭遇的危險,母親：出血-產前 (前置胎盤、胎盤早期剝離)、產後(子宮收縮不良)子癇症感染 / 產傷胎兒：缺氧 /產傷,20,生產的輔助,正常生產的輔助： 產鉗、真空吸引、無痛分娩、拉梅茲生產法剖腹產：生產的醫療化，clinical path and guidelines產科醫療指標與國家目標的訂定,21,產後照顧,產後注意事項：衛生、營養、運動等坐月子產後檢查子宮頸抹片間隔生育與避孕方式選擇母乳哺育,22,先進國家的做法與經驗,在家生產與助產士的再興起住院日的縮短剖腹產的減少母乳哺育的盛行成本考量以及回歸自然的理念,23,美國預防醫學特別委員
9、會建議,先天感染預防先天異常篩檢週產期異常子癇前症血型不合缺鐵性貧血孕乳婦營養,24,週產期異常,懷孕超音波第三孕程不建議（D類建議），第二孕程無證據支持或反對（C類建議）。台灣孕婦產前檢查有二次：第一孕程確定存活和位置，第二孕程篩檢形態異常。用超音波看性別甚至做選擇性流產是不合乎倫理的。第三孕程因胎兒初生後已經可以存活，亦不可用超音波做是否終止懷孕的決定。,25,子癇前症,會增加胎盤早期剝離、急性腎衰竭、腦溢血、擴散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation）、肺水腫、循環衰竭、子癇症（子癇前症合併抽搐）之危險。胎兒會發生缺氧、低出生體重、早產
10、、週產期死亡。也是孕產婦死亡的主要原因。初產婦、多包胎、葡萄胎、胎兒水腫（血型不合或地中海貧血等疾病）、慢性高血壓、糖尿病、個人或家族史等情況，容易發生。,26,子癇前症,所有孕婦第一次和隨後之產前檢查均應藉著血壓測量篩檢子癇前症（B類建議）。篩檢頻率由臨床決定。測量依照標準方法進行。如果血壓到第二孕程仍不依照正常狀況下降、收縮壓比基線高出30mmHg，舒張壓比基線高出15mmHg，或血壓超過140/90mmHg，則應做進一步的診斷和臨床監測，如更頻繁的血壓測量、尿蛋白測量等。除非確診，不應實施醫療介入。Aspirin?,27,RhD血型不合,在西方國家母親RhD陰性、胎兒RhD陽性比例較高（
11、9-10%），東方人很少。但台灣的產前檢查均做此項篩檢。這種懷孕在孕前、懷孕中、產後（含流產）、或羊膜腔穿刺（amniocentesis）後（由胎兒）都有可能使孕婦isoimmunized，亦即使母親產生D抗體，這種抗體在本次（若已經產生）及以後懷孕時會通過胎盤，破壞胎兒紅血球，造成溶血性貧血、黃疸、胎兒水腫、胎兒死亡。,28,RhD血型不合,RhD血型標準測量方法為hemagglutiniation，抗體標準測量方法為indirect antiglobulin (Coombs) test (IAGT)。所有懷孕第一次產檢均應檢查RhD血型和抗體，包括做人工流產者（A類建議）。Du和D neg
12、ative均視為陰性。,29,RhD血型不合,除非父親證實為陰性，所有未暴露（unsensitized）陰性者在懷孕24-28週應複檢一次D抗體，陰性者應接受300ug D免疫球蛋白（B類建議）。如果嬰兒為D陽性或Du ，產後72小時還要注射一劑（A類建議）。除非父親證實為陰性，人工流產後和羊膜腔穿刺後，所有未暴露（unsensitized）陰性者均要注射D免疫球蛋白（B類建議）。其餘產科手術後無證據居支持或反對應否注射（C類建議）。,30,缺鐵性貧血,早期發現的效益：首先要確認貧血是否因為缺鐵！缺鐵性貧血青少年和成人無明顯早期症狀，但影響工作和日常生活，補充鐵劑得以改善；嬰兒和兒童臨床效益不
13、如成人明顯；孕婦缺鐵容易造成胎兒低出生體重、早產、週產期死亡率上升，補充鐵劑可改善。除鐵劑外，食物和家鐵食物亦為補充方法。鐵劑會造成腸胃刺激症狀。補充過多會中毒。,31,32,缺鐵性貧血,孕婦第一次產前檢查時建議接受血色素hemoglobin或血比容hematocrit分析（B類建議）。無證據支持或反對懷孕期持續檢查（C類建議）。高危險嬰兒6-12個月時也建議篩檢（B類建議）。美國的高危險嬰兒包括：窮人、非洲裔、原住民、開發中國家移民、早產兒、低出生體重兒、牛奶未加鐵者。,33,缺鐵性貧血,靜脈血較微血管血準確。高危險嬰兒可加做血鐵素serum ferritin。無證據支持或反對持續檢查或對無
14、症狀者篩檢（C類建議）。鼓勵母親餵母奶，給予嬰幼兒含鐵食物，以預防缺鐵性貧血（B類建議）。無證據支持或反對孕婦或健康嬰兒補充鐵劑（C類建議）。血紅素疾病篩檢見前節。,34,缺鐵性貧血,台灣孕婦第一次產檢例行檢驗均接受CBC檢查，以篩檢缺鐵性貧血和地中海貧血帶因狀態。沒有嬰兒例行篩檢。,35,孕乳婦營養,六大類食物均應增加，每日增加一至二杯牛奶（脫脂奶）美國預防醫學特別委員會並建議增加蛋白質、鈣質、鐵質與葉酸的補充,36,妊娠糖尿病,醫師可對妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）高危險群進行篩檢以避免巨嬰症：母親肥胖、高齡、糖尿病家族史、過去巨嬰症、胎兒畸形、胎兒死亡病史。篩檢用1小時50g葡萄糖耐糖測驗，確診用3小時100g葡萄糖耐糖測驗。140/200分類 ABC DFRH控制 飲食與胰島素注射 100/140/120,
