病历书写规范 及缺陷管理讲座 1 一、病历的地位 临床上：诊断治疗的原始资料 教学上：直接、生动的感性教材 科研上：分析、研究的基本案例 法律上：质量、安全的重要依据 各类医疗保险付费参考 2 病历书写的作用 对书写者：发现问题，扩展思维； 磨练心智，积累经验； 融洽关系，全面培养从医素质 。 3 对审阅者：关注安全，发现问题； 掌握全局，评价质量； 持续改进，提升教学管理水平。 4 二、病历规范书写的 重要性 5 (一 )病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的依据 医保、农合付费的凭据 医疗鉴定的依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证重要证据 6 (二 )鉴定人运用自己的知识和经验对既往 发生事件的分析和判断 鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断 因此 : 鉴定结论取决于 :鉴定人的知识、经 验和水平 用于证明法律事实的证据 -即送鉴材料 7 (三 )医疗事故技术鉴定、司法鉴定都以病 历作为鉴定的主要依据 8 鉴定的实质 : 鉴定专家对病历资料的主观分析意见，从 某种程度说，鉴定结论是 临床医务人员
