1、卒 心 痛,成都中医药大学 于白莉,卒 心 痛,一概述1.定义：卒心痛是指是由于正气亏虚，痰、瘀、寒等邪乘虚致病（或寒凝气滞，或气滞血瘀，或痰瘀交阻），致心脉痹阻，心失煦濡，突然出现胸骨后或左胸前区发作性憋闷、压迫性钝痛，向左肩背或左前臂内侧放射的病症，是一种常见、多发的心脏急症。卒同“猝”，“卒，急也”，有暴发、突然之意。,卒 心 痛,2证名：卒心痛始见于素问刺热篇：“心热病者，热争则卒心痛。”晋葛洪肘后备急方治卒心痛方第八中详细记载了卒心痛的治疗经验本病包括“厥心痛”与“真心痛”，两者均见于灵枢厥病：“厥心痛心间痛，动作痛益甚。”“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”,卒 心
2、 痛,3.临床病象：突然出现胸骨后或左胸前区（膻中或左侧胸膺）发作性憋闷、压迫性钝痛，向左肩背或左前臂内侧放射（可沿手少阴、手厥阴经脉循行部位窜至中指或小指）。厥心痛：疼痛程度较轻，持续时间较短，在3-5分钟以内；真心痛：疼痛剧烈，持续时间较长超过15分钟以上，伴见烦躁闷乱，晕厥，面色苍白，或青白，大汗淋漓，手足青至节，甚则神志不清，喘促，口唇青紫，脉微欲绝，夕发旦死，旦发夕死，危则卒死；,4病位在心，与肝、肾、脾胃的关系密切，5病性为本虚标实。虚者，心、肝、脾、肾功能失调，气血阴阳不足；实者，气滞、血瘀、寒凝、痰阻， 从而造成气血阴阳逆乱，甚则出现心阳暴脱，心脉痹阻之危重证候。6本病多见于4
3、0岁以上的病人，男多于女，四季皆可发病，但以冬春季节多见。7范围：现代医学的急性冠脉缺血综合征(不稳定型心绞痛、急性心肌梗死)等可参照本病进行救治。,卒 心 痛,二病因病机 本病的发生多与寒邪内侵，情志失调，饮食不当，年老体虚等因素有关。其病机有虚实两方面；临床以虚实夹杂者多见。虚为心脾肝肾功能失调，气血阴阳亏虚-心脉失养，不荣而痛实为寒凝气滞，心血瘀阻，痰浊闭塞-心脉瘀阻，不通而痛。,卒 心 痛 病因病机,（一）寒凝气滞，阻遏心阳 心脉痹阻 素禀阳虚，或药用过于苦寒，伤及阳气，或年老阳衰，寒自内生，或感受寒冷邪气，导致体内阴寒内盛。大寒犯心，寒为阴邪，易伤经络、血脉阳气，造成心脉绌急，津血凝
4、滞，清气不入，浊气不出，心脉痹阻而成卒心痛。,卒 心 痛 病因病机,（二）痰浊上逆，闭塞心阳 心脉痹阻 饮食不节，恣食膏粱厚味，或烟酒成癖，致脾胃运化失健，聚湿生痰，痰浊沿循，“胃之支脉，上络心脑”，造成心脉营卫不清，痰瘀闭阻而成。情志内伤，忧思气结，津液敷布不畅，聚而生痰；郁怒伤肝，肝失疏泄，“肝气滞则心气乏”，心气乏则血脉不畅，津血内瘀，外渗而生痰，痰瘀闭阻心脉，而卒心痛，也有暴喜伤阳，心气内虚，鼓动血脉无力，瘀阻生痰，闭阻心脉，不通而痛。,卒 心 痛 病因病机,(三)脏气虚衰，心失煦濡 年老气虚，久病脏损，造成脏腑功能气化不足，津血亏损，血失气煦，气失血濡，从而引起心气不足，心阴亏虚。尤
5、以心肾失调者多见。如肾阴亏损，水不济火，心阴不足，心脉失养，脉络绌急；肾阳虚衰，命火不足，相火不生，君火失充，心气心阳必不足，心脉失于温煦，亦可造成心脉绌急而生卒心痛。,卒 心 痛 病因病机,由于失治、误治，五脏阴阳失调，或久患心脏之疾，复因寒冷，喜怒无常，饮酒过度，以及陡生气血逆乱之疾，造成心体受伤，脉络不畅，营气不从，逆陷于心而成瘀血于中，气滞于内，热结不散，痰水相结，形成心体失营，脉络瘀阻，毛脉不通之真心痛。病进则心气欲竭，心阳耗散，血脉“气力衰竭”，出现心动悸，脉结、代，乍大乍小，乍疏乍迟；重则心阳暴竭，心火不降，下损命火，损极不生，水道不通，水饮上犯，凌心射肺，出现喘促，水肿；病情骤
6、变，心阳暴脱，络脉瘀滞而成阴阳不交之危候；亦有邪胜正衰，阴阳离绝而发生卒死者。,卒 心 痛,三论治 (一)治疗原则 卒心痛是以本虚标实为病机要点，病发时，当祛邪以缓急止痛，“急则治其标”“甚者独行”。当病情缓解后，再根据四诊所见进行辨证论治。,卒 心 痛,(二)急救处理 卒心痛虽然临床表现复杂，类证殊异，但急救处理总应以通脉止痛为首务。 1针刺 主穴分两组：膻中和内关，巨阙和间使。交替轮换，获得针感后，留针15分钟，或用耳针，取心、皮质下、肾上腺等穴位。或“灸手中央长指端三壮”(肘后备急方)。亦可立即针刺心俞、神门、内关、厥阴俞穴。用泻法。,卒 心 痛,(二)急救处理2针剂 (1)参麦注射液：
7、每次60120mi，加入5葡萄糖注射液250500mi中，每日12次，静脉滴注。（2）复方丹参注射液：理气活血止痛，用于气滞血瘀引起的卒心痛。10-20心次，用250nd液体稀释后，静脉滴注，每日1次。 (3)参附注射液：每次2040ml，加25葡萄糖注射液2040ml中，静脉注射，待血压恢复正常，改用50100ml加入等渗液500ml中静脉滴注。,卒 心 痛,(二)急救处理3中成药 冠心苏合丸：芳香温通，主要用于寒凝气滞，心脉不通而致的卒心痛。发作时服12丸；缓解时每次1-2丸，每日3次。复方丹参滴丸：活血化瘀，理气止痛，主要用于瘀血阻脉引起的卒心痛。发作时10粒次，口服；缓解时10粒次，每
8、日3次。速效救心丸：行气活血，祛瘀止痛，主要用于气滞血瘀引起的卒心痛。发作时15粒次，含服；缓解时46粒次，每日3次。麝香保心丸：芳香温通，益气强心。每次含服12粒。,卒 心 痛,(三)辨证治疗寒凝心脉 证候；胸满痛，彻背掣肩，遇寒而发，气短，手足欠温，畏寒口淡，面色多青，舌淡苔白，脉沉迟，或弦紧，或促。 治法；温阳通脉。 方药；桂枝加附子汤(伤寒论)，药用桂枝、芍药、附子、炙甘草、生姜、大枣。方中附子温阳和营，以助卫气温煦之力。白芍、甘草以助阳药缓解心脉绌急，使气血得通；大枣、甘草合用补中益胃，以助胃阳；生姜辛能散结，又能养胃。 若见寒邪较甚，或遇寒心痛加剧者，加细辛、川椒温散寒邪，缓急止痛
9、。如兼见心胸刺痛，舌紫暗或有瘀斑者，加生蒲黄、五灵脂、三七、丹参、郁金等行气活血祛瘀药物。,卒 心 痛,痰瘀痹阻 证候：胸闷气短，胸中刺痛，痛有定处，恶心欲吐，口中粘腻，头晕，面色淡黄而红，两目黯青，舌质深红，或隐青，舌体胖大，有齿痕，苔白滑或白腻，脉滑、代、数。治法：化瘀豁痰，理气止痛。 方药：大七气汤(严氏济生方)，药用三棱、莪术、陈皮、桔梗、藿香、青皮、肉桂、炙甘草、益智仁、香附。药用三棱、莪术理气行血散瘀，通其络脉瘀滞。陈皮、桔梗理脾和胃，温肺祛痰，偏理中焦，以除痰湿。青皮、香附疏肝理气。取“肝气疏则心气和”。藿香芳香化浊；肉桂、益智仁温下焦元阳，血得温则行。炙甘草调和诸药。 若血瘀重
10、者，宜加丹参、生蒲黄、五灵脂以增加活血祛瘀，散结止痛之功；若心悸、失眠较重者，可加茯神、酸枣仁安神定悸；胸膺痞闷，气滞较重者，可加瓜蒌、薤白以宽胸行气；胸闷刺痛缓解，呕恶不除者，加白芥子、半夏除表里膜外之痰。,卒 心 痛,气阴两虚证 证候：隐痛绵绵，心悸少寐，气短乏力，五心烦热，汗多口干，或见眩晕，耳鸣，两颧微红，语音前轻后重，舌红少苔或舌淡苔薄黄，脉虚数，或结、或代。 治法：益气养阴。 方药：生脉散(医学启源)，药用人参、麦冬、五味子。方中以人参为君药，补气生津；麦冬为臣药，配人参大生津气，养阴清热；五味子味酸为佐药，既可收敛耗散之气，又可生津止汗，三药合用，一补清一敛，相辅相成。 若兼见咳
11、吐粘痰，苔薄黄腻者，加胡黄连、全瓜蒌、法半夏以化痰，散结；兼心悸，不寐，心烦者，加茯神、远志、酸枣仁、柏子仁以宁心安神；若病人兼见口唇青紫、两目黯黑，舌质隐青等瘀象者加丹参、延胡索、土鳖虫、蒲黄、五灵脂；气虚甚者，加蜜炙黄芪增强益气之效。亦可选用补心气口服液、滋心阴口服液。,卒 心 痛,预防与调护 卒心痛的护理主要在于阻断病机恶化之势，利于病情向愈。 1动静结合 急发期一般当尽量卧床休息，以减少“劳则气耗”之弊。但病情稳定后，亦不可过逸，防止“逸则气滞”，适当活动可以疏通气血，保持二便通畅。 2调节情志 保持乐观的情绪，勿过怒过喜，树立战胜疾病的信心。 3饮食有节 勿过饥过饱，“多食则气滞”，
12、“过饥则气虚”。当本“心苦缓，食酸以收之，心欲软，食咸以软之，食甘以泻”的原则，选择赤小豆粥、莲子、狗肉、羊肉等饮食。 4环境安静 室内空气流通，防寒保暖。 5病床监护 对病重者，当予吸氧，进行四诊及心电图、血压、脉搏、呼吸等监护，以及早发现问题，阻断病势恶化之势，已病防变为原则。,厥心痛,诊断与鉴别诊断一、疾病诊断要点 1多见于中老年人，常由体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦虑、过度兴奋等)所诱发，饱餐、寒冷、吸烟等亦可诱发。 2疼痛部位多位于胸骨后、左胸前区，范围约拳头大小，也可遍及前胸，可放射至左臂内侧直至无名指、小指。 3疼痛性质多为钝痛，伴压迫、憋闷、紧缩、烧灼等不适感。疼痛剧者常伴出汗
13、、焦虑，偶伴濒死的恐惧感觉。 4疼痛出现后常逐步加重，在3-5分钟内渐消失，一般不超过15分钟。在停止活动后即缓解；或含服硝酸甘油后在几分钟内缓解。 5舌脉诊察特点：舌质淡青紫，苔白，脉弦有力、结代，或脉虚无力、结代。,厥心痛,二、鉴别诊断要点 1胸痹心痛 胸痹心痛虽也有胸痛、胸闷、憋气等与厥心痛相似的症状，但其病情相对稳定，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累强度相同，疼痛时限相仿，缓解方式相同。而厥心痛病情不稳定，如疼痛发作次数增多，疼痛程度加重，可发展为真心痛。 2急性胃脘痛 古代文献中常将胃痛和心痛混称。但胃痛发作部位多在心窝部，其发病与饮食有关，多伴嗳气、吞酸、纳呆、腹胀
14、等症，不伴心悸、胸闷、短气、喘息等症状。 3脏躁 本证亦可出现心胸痞闷疼痛。但本病多见于青壮年，女性多见。常有情志刺激，症状变幻无定，可因暗示而产生，亦可因暗示而消失、常在活动后症状减轻。常伴多疑善虑，失眠多梦，善太息、悲喜无常等症，可1日数发，发作时间长短不一，平复则如常人等症状。,厥心痛,三、相关检查 1心电图 厥心痛的心电图检查可出现心肌缺血性改变，如ST段下移，T波低乎或倒置。 2血清标志物 血清肌酸磷酸激酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白、肌钙蛋白等正常或虽有增高但在正常高限指标的2倍以下。 3超声心动图 可了解心室壁的活动情况及心功能。 4冠状动脉造影 可显示出不同的血管病变情况
15、。,厥心痛,四、急救处理 （一）、常规处理 厥心痛是常见危急病证，发病后应尽早到医院救治。 卧床休息和吸氧，避免情绪激动，饮食应少量多餐，以易消化、低盐、低脂为宜。 建立静脉通路。 厥心痛相当于现代医学的不稳定型心绞痛，病情较重，如患者胸痛发作频繁，持续时间 较长，一般须中西医结合治疗,厥心痛,在密切监护下，尽快控制症状和防止发生心肌梗死。需取血测血清心肌酶和观察心电图变化以除外急性心肌梗死，并注意胸痛发作时的ST段改变。胸痛时可先含硝酸甘油0306mg，如反复发作可舌下含硝酸异山梨酯510mg，每2小时1次，必要时加大剂量，以收缩压不过于下降为度，症状缓解后改为口服。如无心力衰竭可加用p受体
16、阻滞剂和(或)钙通道阻滞剂。胸痛严重而频繁或难以控制者，可静脉内滴注硝酸甘油，以lmg溶于50-100ml 5葡萄糖液中，开始时1020t,g,min，必要时逐步增加至100-200min；也可用硝酸异山梨酯10mg溶于5葡萄糖100ml中，以30-100pgmin静脉滴注。病情稳定后进行选择性冠状动脉造影，考虑施行冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)或主动脉冠状动脉旁路手术治疗。,真心痛,诊断与鉴别诊断 一、疾病诊断要点 1多见于中老年人，多数患者有先兆症状，表现为既往无胸痛者在发病前数日有乏力， 胸部不适，活动时有心悸、气急、烦躁、胸痛等前驱症状；原有胸痹心痛史者近日胸痛发作频繁，程度加重，
17、持续较久，含服硝酸甘油不能缓解。,真心痛,2疼痛是最先出现的症状，疼痛部位和性质与厥心痛相同，但多无明显诱因，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含服药物多不能缓解。伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。少数患者无疼痛，一开始即表现为大汗淋漓、烦躁不安。部分患者疼痛位于上腹部，也有患者疼痛放射至下颌、颈部、后背上方，易被误诊，需注意鉴别。,真心痛,3疼痛时可伴有恶心、呕吐和上腹胀痛。病情危重者，可伴有心悸，头晕，昏厥，或烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉微细数，大汗淋漓，神识昏蒙，或喘息气短，咳嗽，颜面发绀等。 4舌脉诊察特点：舌质淡青紫，苔白，脉细数、结代，或脉微
18、欲绝。,真心痛,三、鉴别诊断要点 1厥心痛 厥心痛与真心痛均属卒心痛的范畴，但前者病情相对较轻，疼痛多能在数秒钟至15分钟内缓解；真心痛疼痛持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含用药物多，不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。 2急性腹痛 脾心痛、胆胀等疼痛剧烈时应与疼痛部位不典型的真心痛相鉴别，这类疾病多有明显的消化道症状，疼痛部位多在胃脘部或偏右上腹，而无胸闷、心悸等表现，心电图检查多无异常发现。真心痛多有心电图异常。,真心痛,四、相关检查 1心电图 可出现心肌损伤、坏死的特征性改变。其动态性改变为：数小时之内超早期ST段斜形上抬，T波高尖但不对称。数小时之后，ST段呈弓背向
19、上抬高与直立T波融合成单项曲线。再后，出现宽而深的病理性Q波，ST段渐回基线，T波倒置。 2血清标志物 血清肌酸磷酸激酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白、肌钙蛋白等增高在正常高限指标的2倍以上。,真心痛,3血象变化 发病2448小时后白细胞总数可增加至(1020)X109几，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失；血沉增快，可持续13周。 4超声心动图 超声心动图检查可通过观察心室壁的动作、心室的射血分数等来判断心肌缺血。 5冠状动脉造影 冠状动脉造影是显示冠状动脉粥状硬化性病变最有价值的方法。 急救处理,真心痛,一、常规处理 真心痛是危急重症，一旦发病应尽早送有条件的医院救治。 1卧床休息
20、，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，解除焦虑，持续吸氧。 224小时心电及其生命体征监测。 3开辟静脉通路。 4动态观察心电图的变化。,真心痛,诊疗权变 真心痛相当于现代医学的急性心肌梗死(AMl)，本病临床病情危重，变化快，并发症多，应十分重视。临床常需中西医结合治疗，其诊治要点如下。 1镇痛 可选用哌替啶(度冷丁)50100mg肌肉注射，或吗啡5-10mg皮下注射，必要时12小时后再注射一次，以后每46小重复应用。应用吗啡时应注意其对呼吸功能的抑制。,真心痛,2溶栓 (1)适应症：持续胸痛半小时以上，经用硝酸甘油不能缓解，心电图相邻两个或两个以上导联ST段抬高02mV。发病时间小于6小
21、时，612小时仍有明显ST段抬高伴或不伴有缺血性胸痛者。年龄小于70岁。70岁以上AMI病人因人而异，可以放宽上限。血压低于180100mmHg。,真心痛,(2)，禁忌症：既往有出血性卒中，半年有缺血性中风史。已知的颅内肿瘤或恶性肿瘤患者。两周内有活动性内脏出血(月经除外)。可疑的主动脉夹层瘤。严重的肝肾功能不全。各种血液病、出血性疾病。血压高于180100mmHg，不能控制。不能压迫的血管穿刺。对溶栓药过敏者。,真心痛,(3)溶栓药物：尿激酶(UK)、链激酶(SK)、重组链激酶(rSK)、重组组织型纤溶酶原激活剂(nPA)等。,真心痛,(4)静脉溶栓方案实施：药物及用法：UKl00200万单
22、位，于半小时内静脉滴注完。 rSK150万单位，于60分钟内静脉滴注完。nPA目前有几种用药方法，Bmunwald的经验：先静脉推注15mg，继之30分钟内静脉50mg，最终剂量100mg。,真心痛,辅助药物：溶栓前口服阿斯匹林03S日，3天后改为100mg，长期服用。肝素：用ulg则从溶栓后68小时开始用低分子肝素。使用nPA时，溶栓前先用5000单位肝素静推，溶栓后静脉滴注低分子肝素维持。,真心痛,治疗前后观察指标：溶栓前常规记录12导联心电图，并加做V7Vg和V3RVsR导联心电图；溶栓开始后3小时内每半小时记录一次ECG(12-18导联)，以后每天7次。胸痛减轻的时间及消失的时间。再灌
23、注心律失常出现的时间、种类并及时记录心电图。CK、CKMB等心肌酶谱于发病8小时起每2小时复查一次，直至发病24小时，以后每天复查一次。注意有无出血现象。注意住院期间并发症和转归。,真心痛,5)血管再通评价 临床指标：溶栓后2小时内胸痛明显缓解。溶栓后2小时内心电图ST段抬高最明显的导联ST段迅速下降50。溶栓2小时内出现短暂的再灌注心律失常。CK、CKMB等高峰前移，分别至发病后16小时和14小时以内。伴有2项上述指标者(仅1、3除外)判为再通，如前三项发生在3小时以内者，判定为延迟再通。,真心痛,冠脉造影指标：根据开始溶栓治疗后90分钟时造影显示的冠状动脉畅通率和灌注分级 评价，既TIMl
24、分级级和级者为血管再通。,真心痛,TIMl分级如下：0级无灌注：冠脉闭塞远端无前向造影剂充盈。I级有渗透而无灌注：有造影剂渗透至闭塞远端，但滞留而不能使闭塞远端的整个冠脉床充盈。级部分灌注：造影剂通过闭塞处并能使远端冠脉充盈，但造影剂充盈速率和或清除速率均较无闭塞冠脉的相应区域缓慢。级完全灌注：闭塞远端造影剂充盈和近端一样迅速，且造影剂由受累血管床排空也和同一冠脉或对侧冠脉未受累的其它血管床一样迅速。,真心痛,3经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 经溶解血栓治疗，冠状动脉再通后又再堵塞，或虽再通但仍有重度狭窄者，如无出血禁忌可紧急施行本法扩张病变血管或随后再安置支架。近年也有用本法直接再灌注心肌者。,
25、真心痛,4控制心律失常 一旦发现室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多卡因50-100mg静脉注射，每5-10分钟重复一次，至期前收缩消失或总量已达300mg，继以1-3mgmin的速度静脉滴注维持(100mg加入5葡萄糖液100ml，滴注1-3mlmin)，情况稳定后改用口服美西律150mg，每6小时一次，维持。对缓慢的心律失常可用阿托品05lmg肌肉或静脉注射。,真心痛,5泵衰竭 (1)控制休克：血容量不足者，用右旋糖酐40或510葡萄糖注射液静脉滴注。补充血容量后血压仍不升，属周围血管张力不足时，可在5葡萄糖液100ml中加人多巴胺10-30mg、间羟胺(阿拉明)1030mg静脉滴注。 (2)治疗心力衰竭：主要是治疗急性左心衰竭，用多巴酚丁胺按每分钟10txgkg体重静脉滴注，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的负荷。洋地黄制剂易引起室性心律失常，因此在梗死发生后24小时内尽量避免使用洋地黄制剂。,真心痛,6极化液 氯化钾15g，普通胰岛素8U，加入10葡萄糖液500ml中，静脉滴注，每日1-2次，714日为一疗程。可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，以利于心脏的正常收缩，减少心律失常。 -,
