1、病历过程质控交流,玉溪市第三人民医院 张晋吉,医疗活动是一种 面对无数未知领域 的 高风险 服务。,病历病历书写基本规范明确界定：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。从深层意义上讲：病历是医生从事临床活动的客观记录，是医生诊断、治疗、病程观察能级的文字表达，反映着医疗活动的质量。对病历的考核实质上是对医疗质量的考核！,病历是医院最宝贵的财富之一。 拥有一个由大批高质量病历所组成的病案库和相应的检索系统，是医院的重要优势。书写病历又是年轻医师提高自己的重要方法。采集和书写病历是一件很看似繁琐的工作。 这是一个医师学会临床思
2、维和诊病技术的必经之路。,病历是住院医师应该最重视的书写任务，是培养锻炼医生诊治疾病的基本功最正规的方式。从主观方面来说，是自己将采集到的情况进行综合分析，条理化，通过临床思维，做出合理的诊断，并通过书面表达进一步熟悉病情；从客观方面来说，又是展示自己临床诊断分析能力和书面系统表达能力的机会。,DRGs付费方式改革提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平加强医疗质量管理与控制工作完善病案管理DRGs的基础：病案首页质量 疾病编码质量,现状 和 困扰,现状（一）1.行管部门：病历质量=医疗质量；2.患方：造假、猫腻多多；3.鉴定/检、法机构；“档案、凭据、证据、法律文书”；4.某些人群
3、“淘金”的“矿点”；5.社会/媒体：行风不正，炒作焦点；,现状（二）临床作为漏写、误写、编写。做科研、写文章没有多少底气；打“官司”，随处找得着败诉依据。,现状（三）督查、监控力度强大，自赳、自检功夫不小，“惩罚”扣得人心痛，学习、研讨锣敲鼓响，“诠释”、“宏论”五花八门；收效败诉的依旧败诉、写“天书”的依旧改不到实处。,医院领导-(老大难),高度重视，医院工作重点逐级强调绩效考核强调：（1）付费的凭证 （2）自我保护的工具 （3）法庭上的证据 （4）行政指标体现,管理部门-(无力),（1）评价标准不统一，格式不规范（2）培训教育方法单一（会议式培训）（3）医务人员对病历书写要求掌握不够（4）
4、病历监控流程不规范（5）配套政策不落实， 造成检查效果不理想 （6）以罚代管,督查、监控力度强大，自赳 、自检功夫不小，收效败诉的依旧败诉、写“天书”的依旧改不到实处,医务人员-（繁琐，累）,（1）医务人员重视不够，认识不清（2）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（3）医务人员对病历书写要求掌握不够,负荷重、人手紧，疲于“奔命”；你说我做，你查我改；穷于应付，写完了事。,医院领导 “质量是生命”、议题经常化； 落实：督/检查抓一头，确保甲级率达标。医务科（质量办公室） 查终末、查环节；罚“回修”、扣奖金。 下回再查，依然老样。医护人员 负荷重、人手紧，疲于“奔命”；
5、 你说我做，你查我改；穷于应付，写完了事。,结果,目前病历质控工作中存在的问题,培训难 病历书写基本规范等病历质控标准项目众多，传统培训方式往往流于形式，难以达到实际效果。检查难 缺乏有效的工具检查病历质量，一份病历需要数个小时进行检查！并且检查的结果还难以统计。考核难 缺乏科学客观、统一的病历质量评估依据，检查人员的检查标准不一致，考核结果难以让人信服。改进难 对于检查出的病历书写问题，缺乏有效手段持续整改，并追踪改进结果。统计难 缺乏高效的统计方法和工具，客观体现病历质量状况及持续改进情况。,领导重视,工作重点重点建设亲自参与多手段，多方法管理,病案管理建设- 病历过程质量管控系统,病历过
6、程质量管控系统,复杂问题简单化简单问题具体化具体问题数据化,病历过程质量管控系统,全程监控接诊诊断治疗病程观察疗效判定转归,检查难,考核难,改进难,统计难,培训难,实操型的病历质控培训方式,信息化病历质量检查工具,统一的质量评价数据模型,灵活的病历质控套餐功能,高效的病历质控信息统计,质控标准体系,病历过程质量持续改进,病历质量检查,录入=学习，发现不足，自觉整改。,培训难，改进难,全员培训,组织人员，面对面培训，潜入临床一线，开展训练、教化活动，帮助科室质控医生掌握系统各个位点。,进行全院病历质控点的概念培训及上机实操，对全院病历质控人员以及病历书写人员，进行病历质控信息（39个组点，118
7、个项目，425个要素）的培训，让全院相关人员深刻理解系统中的质控信息的内涵，便于实操中的灵活运用。实际操作-人人操作，人人过关，通过实际录入进一步熟悉位点，发现不足，自觉整改。,系统提供的信息化病历质量检查工具，让病历检查工作更加高效便捷，熟练掌握系统后，平均10分钟可以检查一份病历。,检查难,考核难,系统紧扣病历书写基本规范，在系统中内置26个时间组点和13个行为组点， 118个项目，425个要素点；统一全院病历考核标准，公正客观考核病历。,运用统一标准，统一尺度进行质控，杜绝不规范（人情化)质控。,整个考核方案的设置合理，具有切实可考性，摆脱了病历考核监控长期以来监无眼，控无点，人为因素多
8、的被动局面。,通过位点控制实现过程控制，实现病历生成的“过程”控制，有利于过程质量的确保；经由病历实施对临床活动过程监控，让病历的真实、客观、及时、完整性落地！,信息化的统计方式，使我们更加高效的进行病历质控信息整理、归纳和分析，用数据化的方式体现全院病历的缺陷以及改进趋势 。,改进难,集中录入,保证质量，摸清病历问题,统计难,基于理论模型的实践经验，及数据模型的完善，当前通过信息化的手段，实现以时间-行为对病历质量进行管控；,在系统中录入病历质控信息，系统将根据质量评价数据模型，自动评估病历质量，并输出质控报告。,具体问题数字化,（一）梳理缺陷明细，搞清“状态”（二）信息手段处理“大数据”（
9、三）发现病历问题，管理死角,逐一整改 数据说话,质量反馈,病历质量改进根据检查出的病历质控问题，设置持续改进方案，通过质控套餐功能，将病历质控中问题分批解决，并追踪持续改进情况。,摆数据，讲事实,每月召开医疗质量反馈会议，分析数据，寻找原因，提出整改方案，部署实施，次月再次重点督查反馈。,多角度质控病历,时点监控：在规定时限内完成病历书写和审签行为监控：病历书写规范、合理沟通监控：进行必要和有效的书面沟通一致性监控：病历内容前后一致有效性监控：书写者资质合法,总结：了解病历的作用用处多多，重要无比病案质量的判别把握重点，提高内涵病历质量的管理健全组织，更新理念 订、做、记 做你所订的，记你所做的！,谢 谢 ！,
