同济大学因私出国出境 旅游 、探亲 申请表（A）.docx

同济大学在职（学）人员因私出国出境 旅游 、探亲申请表（2017） 人员类别: 在职教职工 本专、科学生 研究生 填表日期: 年 月 日 姓 名性别工作证或学生证号贴照片出 生 地民族党派籍贯出 生 年 月 日身份证号码现 职 务现 职 称家庭住址邮政编码电话单位部门家庭联系人、联系电话身体状况是否具备正常出境所需的身体要求申请出境栏目探亲访友目的地：起止日期：邀请人姓名：与本人关系：旅游目的地：起止日期：旅行社名称：因私护照（通行证）号码有效期因私护照（通行证）具有何国（地区）有效签证（注）申请人声明：以上所填情况均属实，本人愿对所填内容承担相应法律责任，同时承诺：保证在上述时间因私出境结束后按期回国。