医疗器械产品型号覆盖差异性预评价报告范本.doc

医疗器械产品型号覆盖差异性预评价报告（无源）样品名称生产企业主检型号及样品构成 (样品照片见附件1)。申请覆盖型号(样品照片见附件2)。样品差异性说明差异性对照表见附件3。送检单位自评价本公司承诺覆盖型号的所有差异性已经在本评价报告中充分说明，所提供的差异性检测项目已经过全面评估，这些检测项目完全足够考核各覆盖型号与主检型号性能的差异。送检单位真实性申明本公司所提供的样品、配件及文件资料（证书）全部真实有效，若有任何不一致，本公司愿承担由此产生的一切法律责任。 （盖章） 年 月 日检测机构预评价 通过预评价 未通过预评价 建议补充以下材料 签名：