血管通路相关病例书写应注意的问题,病例的重要性,1,病例是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病诊断、治疗及其转归的全过程；,2,在医院管理中，病例作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据；,3,发生医疗事故争议时，病例还是举证的法律书证，是判断责任的重要证据之一；,病例的重要性,病例书写的基本要求,病例书写应当客观、真实、准确、及时、完整；病例书写应当表达准确，语句通畅；病例书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译文的病症、体征、疾病名称等可以使用外文；,病例书写的基本要求,血管通路相关病例特点及存在的问题,血管通路相关病例书写越来越多：因血管通路相关并发症住院患者比例逐年增加，占MHD患者住院原因的15%-20%；血管通路病历属专科病历：因此除必须符合总的病历的书写要求外，应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述；存在的主要问题：病例书写不熟悉，描述不规范等；,特点及存在的问题,入院记录书写中应注意的问题,主诉：主诉为就诊时主要病症或体征及发病时间，一般不超过2
