住院病历书写基本规范,赣南医学院第一附属医院质控科,陶立刚,一、卫生部住院病历书写基本规范(2019年版)自2019年3月1日起施行。二、卫生部2019年版病案首页填写规定自2019年1月起施行。,文件依据,第一、病历书写的基本要求,一、真实客观准确及时规范完整凡是姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、时间或内容因伪造、拷贝导致原则性错误为单项否决。,二、表述准确、用词恰当层次分明、重点突出字迹工整、签名清晰,三、出现错字（句）、别字，应在其上划双横线，且清晰可辨，再签名并注明时间。不能采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等。（一页不超过3处，每处不超过5个字）,四、书写文字规定：书写使用中文；通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；疾病名称不能中、外文混写，如肺Ca；简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。,五、书写墨水规定：书写使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔，如出院记录。,六、上级医师修改下级医师的病历时，应使用红色墨水笔，在认为是错字（句）上划双横线，保持原纪录清晰可辨，并在修改段落
