跌倒病人分析,前言,跌倒高危科室,RCA分析,主要内容,第一阶段个案发生过程,第二阶段近端原因分析,第三阶段根本原因确认,第四阶段发展改善行动,What,How,Why,Action,RCA小组成员：护士长，科室护士问题：一名患者在入厕时跌倒资料收集：患者病史，目击者的叙述、观察的资料，文件的记录,1,第一阶段个案发生过程,What,患者的一般资料,患者,男性,36岁,诊断:腰2椎体爆裂性骨折并脊髓损伤术后病史资料:患者有十余年的精神分裂症病史，性格偏执，目前长期服用“氯氮平”专科情况：,事件流程时间表,事件流程时间表,事件流程时间表,查看文字资料,1.有防跌倒评估：8分2.床头有悬挂防跌倒提示牌3.护理记录4.患者肌力活动指引？5.病人转移技巧的培训？6.跌倒发生处理预案？,第二阶段近端原因分析,2,AskingWhys？1.为什么病人没有家属陪同上洗手间？2.为什么不随身携带小便器？3.为什么宣教机制失效？4.为什么未对重点病人进行交接班？5.接班后值班护士对外出的病人有无评估？,Why,鱼骨图要因分析(从“人机物环法”五个方面分析）,宣教方法、频次不足,性格偏
