2016年上半年护理不良事件分析护理办公室2016年7月,主要内容,医疗安全问题,是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。调查显示：,护理不良事件占40%,国内常用护理不良事件定义,医院法院,现状,苛责文化缺陷分享文化,转变观念,管理者转变观念报告多寡不代表科室安全的程度分析问题是管理的重要工作护士转变观念改变独自修正错误问题的方法有义务说出安全隐患或虚惊事件,转变观念,1.可疑上报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。2.濒临事件上报：有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者的伤害，也需要上报。,上报范围,一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。护士长24小时内将护理不良事件上报表报告护理部。严重不良事件：当事人应立即上报护士长、科主任或总值班人员，即时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主
