门诊病历书写规范,2015年3月6日依据2010年卫生部病历书写基本规范,1,2,病历的功能,1.诊治疾病的原始记录2.医学科研与教育的基础资料3.真实反映医院的服务质量和医疗质量4.法律的可靠证据,十八项核心制度,首诊医师负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度急危重患者抢救制度手术分级分类管理制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度,病历书写与管理制度值班与交接班制度分级护理制度新技术和新项目准入制度危急值报告制度抗菌药物分级管理制度手术安全核查制度临床用血审核制度信息安全管理制度,4,病历书写基本规范基本要求,病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药品名称应当使用规范的中文名称书写（旧：药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写），没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；度量衡单位一用中华人民共和国法定计量单位，如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、l（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、ug（微克）。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，
