不良有事件分析.ppt

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资源描述

7月护理不良事件分析总结,1、执行单丢失漏肌注(用药错误1),妇科2015-06-30N1班护士因接班后把放在治疗台面20床产后出血病人22:00缩宫素肌注执行医嘱单丢失,未及时发现,导致漏给病人执行肌注。早上07:00医生查房询问病人疗效发现后,立即向病人道歉并及时补回肌注,病人无不适,病人及家属无异议。,1、执行单丢失漏肌注(用药错误1),原因分析:1、护士工作责任心不强,医嘱执行单丢失。2、交接班不够细致,对下班待执行的医嘱未进行双人核对。3、下班前未检查班内治疗情况。4、护长对加强护士安全教育力度不够。5、科室交接班针对待执行医嘱交班流程有待改进。整改措施:1、对当事护士进行教育批评。2、加强工作责任心及风险意识的教育,加强护士责任心的教育,认真工作,及时执行医嘱。3、科室实行床边交班未执行医嘱登记本,夜班护士执行后签名,防止遗漏。4、要求全体护士交接班要认真细致,做到班内的治疗心中有数,下班前检查医嘱执行情况。5、科内认真分析原因,讨论整改措施,要求各护士引以为戒,防止此类不良事件再次发生,2、接错液体(用药错误2),神经内科二2015年7月10日15时00分N1护士在输液时

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