病历书写规范主讲人：吕茹玲,江西新视界眼科医院病案科,1/4/2020,病历的定义及分类病历书写基本要求病历书写基本规范对病历书写时限规定病案首页填写要求门（急）诊病历书写内容及要求病历的排序单项否决项目,1/4/2020,一、病历的定义及分类,1病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。2病历一般分门（急）诊病历和住院病历。3病历按照记录形式不同：纸质病历和电子病历。,1/4/2020,二、病历书写基本要求,1病历书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范2病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。(打印病历应统一纸张、文字、字号及排版格式。及时打印，字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印要求。并由相应的医务人员签名。)门（急）诊最后一次急诊日起不少于15年，住院病历最后一次住院出院之日起不少于30年。,1/4/2020,3病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字
