护理文书书写规范,概述,什么是护理文书1、护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。2、病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、手术护理记录、ICU及各类专科护理记录等。,护理文书的组成,体温单医嘱单护理记录单（含病重病危护理）护理评估单手术清点记录血糖监测单血液透析治疗记录单推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档,护理文书的重要性及法律意义,1、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据；2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据；,护理文书的重要性及法律意义,3、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为；4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据；,护理文书的重要性及法律意义,5、护理文书是临床护理、教学、科研的第一手资料；6、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年
